顶层设计的取向

对于已进入深水区的“新医改”，产学研各类专家、工商产业链条实践者争相呈现自身观点，并结合相应领域提出各自的解决方案。途虽殊，但目标却是一致的，即完善“新医改”的理论支撑体系，将各类可能的问题化解在顶层制度设计阶段。

9月21日11：21，财新网刊发《深圳医生多点执业改革方案被撤》的报道；

当天傍晚17：59，广东省卫生厅副厅长廖新波便在新浪微博发表题为《祈深圳多点执业新政不再徘徊》的文章，表达了对“这一伟大的创举”可能夭折或搁浅的痛惜之情——自己代表广东省卫生厅“同意试点”的批示余温犹在，深圳市方面却在正式文件下发前主动撤案，变化实属突然。

实际上，上述案例可以说是“新医改”进入攻坚阶段后常态局面的缩影。

对此，廖新波9月5日在第十三届中国药店高峰论坛演讲时表示，“‘新医改’不单只进入深水区，还进入了浑水区”。

对此，产学研各类专家、工商产业链条实践者争相呈现自身观点，并结合相应领域提出各自的解决方案。途虽殊，但目标却是一致的，即完善“新医改”的理论支撑体系，将各类可能的问题化解在顶层制度设计阶段。

供需间寻求平衡

对于“新医改”所处阶段，中欧国际工商管理学院卫生管理与政策研究中心主任、经济学兼职教授蔡江南首先做了定性描述：从2009年至今的4年中，较容易的卫生政策改革均已进行，也取得了很大成就，接下来的深水区改革势必触动较大的利益格局，需要动真格的。

那么，从哪些方面推进呢？蔡江南的观点简单明了：一是从需求方的角度，主要涉及医保方面的改革；一是从供给方角度推进医疗服务、药品供应的体制改革。

众所周知，本轮“新医改”最重要的成就便是初步建立了全民医疗保障体制——截至目前，已覆盖95%左右的人口。目前，表1中间的3大基本医疗保障制度分属两个部门在管理：一个是城市的职工医保和城市居民医保，由人保部管理，新农合则由卫计委管理。之前说8月底要三保合一，但这个锤子尚未落地。尽管如此，这一发展趋势却属必然。“三保合一只是第一步，接下来很重要的就是医保的管办分离”。

医保的改革对药品行业的发展究竟有多大影响呢？从图1可以看到，从1978年的经济改革以来，个人支付的医疗费用比重越来越大，医保和政府的支出却呈现下降趋势。但在最近几年，这一局面有了非常明显的逆转——最新数据显示，个人支出占整个医疗费用比例接近35%。

“从发展趋势来看，这个方向肯定还要继续往前走。比较理想的状况是，个人占医疗费用的比重控制在20%左右，这样可以明显解决看病贵的问题。”蔡江南表示，“未来，支付方越来越取决于医保，医保的发展对于行业的发展将起到越来越大的影响和作用。医保政策的变化，特别是医保的支付方式、支付水平的变化，将与医药行业的发展休戚相关。”

医保政策方面的改革，另一个重要的变化是从2001年开始的支付方式改革，总的精神是打包付费，即由传统的按服务项目付费的方式升级为门诊按照人头支付、住院按病种支付以及总额预付等。“从国际的经验来看，支付方式的改革不是一个单纯的非此即彼的改革，并不是说完全将按项目支付的方式抛弃，而是一个混杂的方式”。

除了医保的支付方式改革外，需求方的改革还有一个很重要的层面，即医药价格体系的调整。经过一系列的改革，公立医院的药占比正呈现下降趋势，但目前我们国家的药品支出仍占整个医疗费用支出的50%左右，这个比例是全世界最高的，“如果我们对医药价格体系进行调整，提升服务的价格，控制药品的加成，这样便要求药品行业靠创新、品牌的能力，而不是简单的复制，来保持自身的竞争能力”。

蔡江南总结说：“过去4年，浅水区改革取得的最大成就即需求方的医保覆盖面的解决，这种增量的、政府花钱的改革相对比较容易。而医疗供给方面的改革是非常困难的，牵涉到现有的利益结构，需要有重大调整。

在2009年的“新医改”方案中，已经提出医院的管办分离，对现有的公立医院进行改制，并推进多元化办医，但后4年下来却无丝毫进展。原因何在呢？

在蔡江南看来，目前的医疗卫生行业存在着严重的行政化垄断情况，由此使得 “大医院继续扩张，民营医院难以发展，多元化的办医难以实现，优质的医疗人才被大医院垄断，医生多点执业难以实现，医生队伍难以扩大，医疗人才的短缺和医疗人才浪费的矛盾难以解决”。

从药房托管看机遇

尽管医院领域的改革不会很快影响到药品零售业，但一体化的产业链使得一发牵而全身动。“深水区”新医改的一大目标是破除以药养医，随着取消15%药品加成政策的大范围推进，药房开始从医院的重要利润中心变成了成本中心。鉴于这一定位调整，曾经风靡一时的药房托管模式重新进入业内人士的眼帘。

对于药房托管，廖新波进行了重新定义，即“医疗机构通过契约的方式，在药房的所有权不发生变化的情况下，委托给对方的一种有偿的管理和经营”。从2001年柳州中医院的最先试水到后来的苏州模式，再到奉行“两权分离、三个不变”原则（即经营权和所有权的分离，药房的产权、药剂科的职能、药房人员的身份不变）的南京模式，廖新波给出的评语是“仍然逃脱不了以药养医的困境，反而把医院本来可以得到的百分之百的15%加成与托管方分享了，回扣现象也没有得到彻底的纠正，反而有些变本加厉”。

那么，药房托管还有没有生机呢？廖新波首先分析了不同托管主体退出的原因，既有托管成本高企、承担原来药房欠债等导致经营困难，也有医院出于观念或利益、药品使用不方便等进行的抵制，还有就是患者的感受不佳、政策的阻击等等。“现在托管重回舞台且风生水起，主要是因为政策的变化，使得医院想甩包袱，减轻压力、降低成本”。

相比廖新波作为卫生部门官员的评论，亲自介入药房托管的云南鸿翔一心堂药业集团股份有限公司常务总裁赵飚感受更为深刻：“一心堂2003年便托管了云南省文山县医院的药房，到现在为止10年了，后来我们撤出了，核心的问题就是根本赚不到钱。目前为止，我们做了近40家托管药房，但到现在为止也就是打个平手。”

据赵飚介绍，一心堂目前用两种模式操作医院药房，一是院店合作，即在医院开设一家药店，医院患者可以进店里拿药，外面的普通消费者也可以入内购药；一是全托管，即把医院药房全部托管过来，只服务医院的目标消费者。除此之外，还有一种医院跟多家药店结合的模式，意在不让某一家药店形成独占优势，以此构筑良性的竞争局面。

结合上述促进医药分开的方式，赵飚建议零售药店采取如下的战略：一种是后向一体化战略，利用物流配送优势，积极参与医院药品配送；一种是在乡镇卫生院与社区卫生服务站内设置药店，推广院店合作模式；一种是大中型医院药房托管，全面解决医院用药需求；一种是学习美国式处方外流的零售药店发展战略，从布局、药品品种、信息系统等各方面建立满足医院处方药购买需求的零售药店体系。与此同时，相关企业在参与医药分开的过程中，还要适时制定新游戏规则下的发展与竞争战略。

战略可以解决方向性的问题，但在参与医药分开过程中，还需要面对许多的问题与挑战：首先是专业人员的挑战，一般的营业员在医药方面的教育程度不高，难以承接医院药房的业务，后者比社会药房对人员的专业素养要求更高；第二是商品结构的挑战也非常大；第三是医保政策的挑战，包括医保卡类型是否支持，刷卡范围是否支持；第四方面是企业道德的挑战，现在很多零售药店大量在违反政府的规定，比如说医保的乱刷卡等等……

发展后劲的挖掘

“在中药现代化的推动下，我国的大中药产业逐渐形成，中药的工业、农业、商业、保健品、食品、日用品、兽药、美容、中药制药设备等等构成了战略的新兴产业。”中国中医科学院发展研究中心常务副主任陈珞珈用详实的数据给予了说明：“全国医药产业2012年总产值是18255亿元，同比增长21.7%；中药饮片有1020亿，同比增长26.4%；中成药有4136亿，同比增长21.3%。从2005年至今，中药行业年增长率保持在20%以上，包括中药材、中成药和中药饮片等的增长都超过医药行业的平均水平。”

得益于这一系列诱人的市场表现，中药类产品与服务已渐成零售药店的重点关注对象。对此，陈珞珈表示：“第十三届中国药店高峰论坛的主题是转型时代的产业梦，转型实际就是在整体思维和模式上要创新，而创新的前提首先是观念创新，然后是制度创新，第三则是产业模式创新。”

那么，零售药店的创新、转型应该怎么做呢？陈珞珈给出三条建议：

一是思路要更加开阔一点。中国的城里人过去只有职工有医疗保险，现在居民也有医疗保险，7亿农民过去是自费医疗，现在成了一种互助医疗，“新农合”从2007年时的一人一年50块钱做到今年的360块钱，中国的医药市场处于比较快速发展的时期，医疗的需求也非常旺盛。现在医院都拼命做体检中心，做医疗的延伸，做康复，做养老，总之是越做越大，因此零售药店也要把眼光盯在大健康产业上，不要老盯着过去的药。

二是政府不会像对医院那样给药店大量的资金支持，但是药店可以要政策。中医为什么发展得比较快？始终就是有一个尚方宝剑——卫生政策。

三是关注经营模式。零售药店都需要配备执业药师的新要求，使得今后几年药店会出现大洗牌。因此，药店要注意优化产业结构，同时拓宽经营思路，有关健康的都可以干。

对于药店的专业人员（特别是执业药师）的现况，CFDA执业药师资格认证中心办公室主任李丽锦指出了几方面的问题：一个是立法相对比较滞后；二是执业药师的相关管理政策还不够完善；三是执业规范管理还不到位，没有真正地发挥监管的作用；四是目前执业药师的学历背景和专业背景，和国际水平相比，和公众需要的健康服务的要求、目标，还有很大的差距，所以还要加强继续教育；五是过去的药学教育都是在培养制药工程师，今后则要向药学服务这个专业技能方面来培养；六是执业药师的社会认知度不够高，需要快速提高。

对于未来中国医药产业的大趋势，李丽锦总结为：人才战略广为关注，结构调整深入展开，产品竞争风起云涌，资源需求矛盾加剧，市场格局不断演变，主流企业你追我赶，生物医药突飞猛进、规模效益可观凸显，法规政策适度创新，有效监管赢得民心，执业药师备受尊重，药学服务蔚然成风。“药店不仅仅是追求利润，更重要的是追求健康服务，这才是企业可持续发展的后劲所在。”