医改风向与药店出路

零售药店要积极关注公立医院改革的变化，积极探索医药分开的有效途径，逐步改变医院药房在药品销售上的垄断。

“一个公立医院既有普通门诊又有专家号、特需门诊，侵犯了平等公平就医的原则。”

“一个公立医院既有基本医疗又有特需医疗的趋利行为，背离了卫生事业公益性原则。”

“去大医院看病而不是社区和乡镇卫生院，是医院利益和人们智商永恒的纠纷和矛盾。”

“许多大医院以10%左右的经济增长为目标，并与基层医疗争夺病人，这将会永恒存在。”

10月15～17日，“第12届中国药店高峰论坛”于北京举行，来自卫生部、商务部以及中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心、人力资源和社会保障部社会保障研究所的领导和专家们就医改的现有成就、未来趋势进行了激烈探讨，抛出的问题发人深省。当然，话题的落脚点最终引向了——在复杂的政策环境下，药品零售企业的未来究竟路在何方。

医改大局

医改之果

截至2012年9月，全国有17个试点城市超过2000家医院推进公立医院改革试点。主要内容有以下三方面：

一、全国推进预约挂号、优质护理服务等便民措施，以取消以药补医机制为关键环节，启动县级公立医院改革，统筹推进人事、分配、补偿、绩效考核等方面的改革。

二、提升服务能力，构建基础首诊、双向转诊、上下联动、分工协作的就诊格局。尤其是县级医院要构建整改，对比国外的情况可知，其公立医院大医院都是没有门诊的，我国要大力推进取消门诊。

三、全国统计数据表明，我国社区服务中心和乡镇卫生院的床位使用率不足70%，根本原因就是医务人员的水平不够。人才的培养需要一个过程，一定数量的病人带来的诊断和治疗经验的积累，对基层医疗机构来说是一个不可逾越的过程，我国采取了很多措施以期跨越这个过程。

与会专家表示，医改的未来关键点在于“分类定性、存量调整”。“分类定性”是指改变支付和补偿模式使医院回归公益性；“存量调整”是指对现有公立医院进行存量调整。

就营利与非营利分开的模式之争，大体有三种模式：

一、香港模式。医院管理局承担对公立医院的管理。特区政府每年财政预算大概是300亿元左右，对门诊量、出院人数、医疗质量和群众满意度等进行考核。

二、宿迁模式。134家医院从产权转制入手，公立医院由市场规则运作，政府只监管不举办，将有限的资金用到公共卫生领域。

三、上海申康模式。23家公立医院交由申康集团管理体现政事分开、管办分开、医药分开和营利性与非营利性分开。

目前，北京友谊医院交给医改局管理的做法，有点像香港模式。

专家们从多个角度高度总结了新医改所取得的成果，中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏就表示，“今年医改开始找对感觉”。他认为，原先的三年最多算是探索，难免出现失误，甚至错误，但今年开始朝着正确的方向在走。

朱恒鹏表示，他这一的判断基于以下两个现象：一、此前三年的提法是“零差价”，今年的政策文件改为“取消药品加成”，用了三年的“零差价”不用了，其中自有深意；二、此前的医改，政策文本中提到“调整医疗服务价格”，但是一直没敢做，担心药价没降下来，服务价格却涨上去了，形成“两头翘”的局面。但现在可以看到很多医院的医疗服务价格都在上涨。

卫生部专家表示，就公立医院改革而言，国家将从以下几方面进行推进：

一、尽快出台基本医疗法规，规定与社会经济发展相适应的公民基本人权的医疗权利。

二、加快出台与基本医疗相适应的公立医院区域发展规划，即保留多少存量去满足人们的基本医疗需求。

三、保留能完成基本医疗服务需求的公里医院数和床位，基本保障外的存量调整。

四、建立覆盖全民的基本医疗保险与补需方的政策配合。

医改之惑

朱恒鹏认为，“医药分开”的概念已开始变得模糊，医药分开应该是医疗机构没有药房，门诊用药都交给零售药店，像欧美或者台湾那样。现在被有些人解释为“卖药不赚钱了”，或者等同于“取消药品加成”。

他进一步分析说，仅仅取消15%的药品加成并不是医药分开，因为在15%药品加成之下还有属于医生的20%回扣。事实上，医生更看重的并不是15%的药品加成，因为这里面顶多只有2、3个点分给医生，20%的回扣才是他们所看重的利益。换言之，20%的回扣不取消，医生的处方就不会改变，医药就无法实现真正分开。

另外，取消了药品加成和提升医疗服务价格两相比较，得出的结论是老百姓的医疗费用支出加大了，医疗负担并没有减轻，“这不是改革”。他认为“以药养医”体制的根本原因是公立医院主导体制与市场经济不兼容。

对上述观点，人力资源和社会保障部社会保障研究所研究员董朝晖亦有同感。就基本药物制度而言，他认为仍然有以下五大问题亟待解决或完善：

一、药品“不够用”，患者流失。由于国家要求基层医疗机构“全部使用基本药物”，患者在基层医疗机构便买不到非基本药物，导致各地纷纷增补地方目录，但仍然“不够用”。有的基层医疗机构便举办“第二药房”，却又损害了国家基本药物目录的权威性。

二、基层医疗机构服务能力和积极性下降。许多医疗服务项目被划为“非基本医疗”而禁止开展。调查结果显示，2006年到2009年，乡镇卫生院和社区服务中心门诊量从20.2%上升到23.2%，但2010年开始出现下降的局面。“从这里能够看到，病人不愿意去基层医疗机构就医，更严重的可能是，基层医疗机构不愿意接收病人。”

三、“零差率”政策造成不良影响。由于有些基层医疗机构为达到某种目的，增加常规检查、B超、CT等项目的使用率，还有的增设了小针刀、药浴、中草药等中医特色项目等，由“以药补医”变为“以医补药”。

四、“集中采购、统一配送”干扰了市场机制。采购机构既不是药品的购买者，也不是药品的使用者，它们对药品价格和供应量缺乏敏感性。导致的结果是，部分药品价格明显高于原来的市场价，部分药品价格过低，供给短缺。

五、财政补助不足和浪费现象并存。由于管理、技术等方面的原因，许多公共卫生项目实际上无法真正开展，群众并没有从中受益，而基层医疗机构为了获得公共卫生经费，不得不做表面文章。“事实上，这几年来，个人卫生总费用已经从60%左右下降到35%以下，可是看病难和看病贵的问题并没有得到有效解决。这说明国家的投入存在巨大的浪费现象。”

流通变革

公立医院改革对药品流通行业带来不确定性影响，国家商务部市场秩序司药品流通处副处长杨志强认为业界对此要有足够的认识。

“今后县级医院以及其他大医院将逐步实现药品零差率销售。这样，更多的患者可能会选择到医院看病，在短期内势必对零售药店带来较大的冲击。”杨志强表示。

杨志强分析，当前基层医疗机构已经取消了药品加成，更高级别的医疗机构也将逐步取消，药品零售企业要关注这一变化，积极探索医药分开的有效途径，逐步改变医院药房在药品销售上的垄断。

杨志强特别提示到，从发展趋势来看，随着公立医院改革的深化，医药真正分开的步伐有可能加快，药品流通企业要未雨绸缪，积极主动参与竞争，前提是充分准备人才。

好在从目前来看，药品流通行业呈现出良好的发展势头。2011年以来，在《全国药品流通行业发展规划纲要（2011－2015年）》引导下，药品流通行业积极推进经济结构调整和发展方式转型升级，企业兼并重组提速，市场集中度、流通效率和管理现代化水平进一步提升，药品流通行业发展进入一个崭新的阶段。主要表现在以下几个方面：

一、2011年药品流通市场保持增长态势。

全年药品流通行业销售总值达到9426亿元，同比增长23%，其中，药品零售市场销售规模达1885亿元，增幅稳定在20%左右。

2011年全国药品流通直报企业（760多家）主营业务收入为6568亿元，同比增长23%；实现利润总额152亿元，同比增长17%；平均毛利率7.2%，同比下降0.4个百分点；平均利润率2.2%，与上年持平；平均费用率为5.3%，同比下降0.2个百分点。

二、行业集中度进一步提高。

2011年，前100位药品批发企业主营业务收入占同期全国市场总规模的73%，比上年提高3个百分点。

三、现代医药物流和延伸服务发展提速。

目前，全国性医药物流配送网络已经进入密集建设期。大中型药品流通企业在加快省级物流中心布局的同时，进一步加快向地级市布局延伸。

四、外资加快进入中国药品流通领域。

国外领先企业本土市场占有率已接近饱和，由此纷纷看好中国市场，希望从中找到新的增长机会。近年来外资医药巨头在华投资不再只限于制药工业，而是向其他环节渗透，从药品制造延伸到零售终端等等。

“根据中国药品零售研究中心的模型，预测2013年至2017年中国药品零售行业，包括非药品复合增长率在12%左右，我们要抓住机会，继续保持这一良好的发展势头。”

杨志强分析认为，在良好发展势头下，一些隐忧也日趋明显。“从2011年直报企业统计数据看，本地区药店整合和跨区域发展连锁均进展缓慢。排名前五位的零售连锁企业销售比上年增长12.6%；前十位、前二十位的增幅分别为10.4%、7.4%，都远低于批发企业增幅，而且销售总额都未能突破40亿元。”他说，“如以这种状况持续下去，行业‘十二五’规划提出的零售行业发展目标将很难实现。”

他认为，药品流通行业发展缓慢原因比较复杂，在商务部组织部分药品批发和零售企业参加的座谈会上，对于束缚行业发展的原因，大家一致看法是：一、基本药物配送权限。在当地成立医药公司才能承担基本药物基本配送权限，出现了重复建设，新设企业盈利周期较长；二、一些地方制定了药店距离限制，妨碍了社会资源最优配置；三、医保限制。医保未对零售药店完全开放；四、医保定点资格需要注册，能否顺利取得该资格具有较大不确定性。

零售出路

那么，零售药店的出路究竟在哪里？这或许是在场所有零售药店代表的共同疑惑。对此，杨志强进一步阐述了作为药品零售行业主管部门的理解。

杨志强表示，药品零售行业必须解放思想，转变观念，借鉴国际经验，推动药品零售企业经营模式转型升级和发展新型经营业态，创造新的增长点，度过难关。

为帮助零售药店克服困难，获得发展，各级商务主管部门正在加强研究，措施将有：

一、继续推动连锁药店兼并重组。

二、召开现场经验交流会。

三、指导相关行业协会搭建工商合作平台，整合适合药店销售的品牌药妆、保健品等。

四、今年拟出台《药品零售企业经营服务规范》行业标准，开展零售药店的等级评估。

五、加快人才培养，制定药品流通行业“十二五”人才培养方案。

六、开展岗位练兵。今年将开展首届全国药品流通行业岗位技能竞赛，目前初赛和复赛正在各地进行中。“希望零售药店也能积极发动员工参与培训和岗位竞赛活动，苦练内功，提高人才素质。”

其中，杨志强特别提到了“院店合作”模式，他认为，院店合作按照零售药店的市场化方式运作，而不是政府部门直接操作，能够打造与医院药房竞争的社会药房。并且通过政府监督、社会监督、市场调控三方面结合，实现药品在医院与零售药店的“同传同降”，为患者提供质优价廉的药品，兼顾了医院患者和药店的各方利益，是医药分开的又一种有益探索。

杨志强指出，“院店合作”的益处可总结为以下四个方面：

一、弥补了对管理体制僵化、标准缺乏的不足，提高药品质量、市场竞争力和综合服务能力。

二、利用零售连锁企业强大的采购配送和库存管理能力，降低了运行成本，解决医疗机构人员和资金投入不足负担沉重的难题。

三、在合作医疗机构内营造公开、透明的医药购销环境，事实证明，近10年来合作医疗机构没有人员因药品回扣问题被查处。

四、对于企业而言，通过自身服务品牌和医疗机构服务能力的提升，从合作中带来市场规模扩大。有的医疗机构药房合作两年间处方量翻了2番，对医改而言这种合作尽可能地把患者留在了基层，对大医院看病难、看病贵等问题发挥了较大作用。

作者：王军