中国药店－从美国医改发展看药学服务的演变

　　药学服务受到重视的主要影响因素是一个国家的医疗政策变革以及医疗保险制度的发展。

　　药学服务一直是国内医药连锁企业的关注焦点，但真正的重视程度和专业水平似乎与国外还有较大差距。不过，即便在药店水准较为发达的美国，药学服务也是在近几十年才发展起来的。药学服务受到重视的主要影响因素是一个国家的医疗政策变革以及医疗保险制度的发展。

　　1950-1970年，医疗扩张期（Era of expansion）

　　1950年，二次大战刚刚结束不久，美国正处于医疗扩张期，医疗行为只是医师与病人的关系，病人看病，医生开药。慢慢地，许多人开始付不起医疗费用，政府因此介入提供福利制度。1965年，美国政府创立Medicare/Medicaid，Medicare是针对65岁以上老年人的免费医疗保险，Medicaid是针对收入较低的贫穷民众。而后，私人医疗保险公司纷纷成立，事实上，美国是医疗保险政策和福利较差的国家，真正医疗保险只涵盖65岁以上的人群，其他民众都是依附在私营的保险公司下，在美国有数千个私营医疗保险公司。

　　在那个时代，药师的角色与功能仅仅只是提供药品。临床药学从1960年开始出现，药师以病人为导向的临床顾问/药物咨询/药物监测的角色开始萌芽，只不过仍以制药工业的药物导向/科学导向为主，药学教育与执业失调，仍偏重在药物导向，这与目前国内的药学教育相似。

　　从1950年开始，药房经营开始有连锁的概念，并开始贩卖美容品，自有品牌开始盛行，收购兼并成为扩张的模式。随着美国工业的发展，汽车购药窗口出现，药房的药师从封闭的处方区透过玻璃或小窗口提供健康咨询与用药指导，但还没真正从处方区走出来。

　　在医疗扩张期，很容易产生药品的浪费，因为在药品使用上没有去管控，民众对医疗的需求持续增加，因此美国的医疗费用持续上扬，政府亏损扩大。

　　1970-1990年，成本节约期 (Cost of containment)

　　如果一个国家没有很好地管控医疗费用，医疗预算很可能挤压政府的其他财务预算。因此，美国从1970年开始进入成本节约期，出现了所谓的医疗管理公司、健康管理公司、药房利益管理公司等，他们帮助医院药房和社会药房设计一些方案或者制度控制医疗费用。

　　美国成本节约期大致经过了几个阶段:

　　降低药价:成本节约第一想到的一定是砍药价，主要手段为降低药品加成、竞标/招标、鼓励使用通用名。中国国内已经有了上述的降价政策。

　　限制用药:主要手段有处方集/用药目录、依案例给付 (per case)、依诊断群给付 (per DRG)、依人头给付 (capitation)、病人自付额 (co-payment)等。中国新近推行的基本药物目录就是限制用药的一种手段。依照案例给付与依照人头给付类似，假如说，医生只要开感冒药，只能报销5元，开什么药不去管;依照诊断给付是相关诊断的疾病的限制，比如病人做一个盲肠炎手术，只给他报销1000元，不管他做什么检测，只有1000元的额度。

　　医疗质量管理:不管是降低药价，还是限制用药，绝对不能影响医疗质量，所以出现同僚审查制度 (peer review)/药物使用评估制度 (utilization review)，用以评估医生的用药准确度和药品疗效。

　　预防/复健医学:要控制费用，除了控制治疗中的费用，还可以防患于未然，提供预防不让疾病发生。病患教育和医师教育开始盛行。

　　1975年，美国的医疗报告《Millis Report》确认临床药学的地位。Pharm. D. 教育体制出现，药师不再是制药工业的一个经理，而是药师或者医师的角色。1989年，Helpler与Strand教授提出药学照顾 (Pharmaceutical care)概念，获得美国药师教育协会(ACPE)的肯定。药学服务由药物导向逐渐延伸至病人导向。但那个时候药师的临床角色只在医院中体现, 仍未在社会药房中体现。

　　处在这个阶段的药房受各种医疗管控的影响，利润受到挤压。个体单店由于无规模优势，对医疗保险公司/医疗管理公司无谈判力, 无竞争力。连锁经营快速兴起与发展，计算机管理系统也快速发展应用。

　　即便美国政府使用了很多手段管控医疗费用，但在这个阶段，医疗费用还是持续高涨，有几个因素:首先，老年人口增加，美国65岁以上的人口已经占到总人口的10%以上;医疗科技日新月异，新的医疗仪器诊断费用不菲;新药研发成本上扬，人力成本也在升高。

　　以上都是不可控的外因，费用上扬的内因则是病人服药顺从度较低。经调研，50%以上处方不正确使用，30-50%处方无法达成治疗效果，10%住院与23%护理之家的病患由于未遵守医嘱服药。不顺从一年增加了1000亿美元的医疗支出。

　　中国虽然没有用药顺从度的调研，但很多企业做过所谓家庭药箱大检查的活动，很多家庭存有大量的过期药，这往往是由于没有遵照医嘱服药，或吃了一段时间，觉得症状变好就停药了，造成药品积压浪费，其实也是病人用药顺从度不高的一个现象。

　　为什么出现用药顺从度不高的情况呢？原因很多，包括未解决的疑惑、沟通不良、给药太复杂、处方不去拿药、不按时重复拿药、太早停药、服药时间或剂量不对等。

　　1990年-至今，成果测量与负责时期 (Era of assessment and accountability)

　　直至1990年，美国进入医疗的成果测量与负责时期:医疗成果谁来负责？医疗成本降低谁来负责？在降低成本的同时，谁来提高医疗质量？如何测量医疗资源使用量与成本？如何测量医疗质量？美国也就产生了所谓的药物和医疗领域的经济研究，出现了医疗经济学和药物经济学——怎样以一个最经济的效益创造较好的医疗质量。

　　过去医疗费用管控无效的原因到底是什么呢？答案是医疗的管控是片面的，没协调，没持续性。疾病过程这么长，没有人去管控病人拿药之后怎么服用，如果有药师继续跟踪病人服药，帮助医生去管理它的治疗成效，会得到一个性价比高的医疗成果，药学服务的重要性也就凸显出来。

　　例如，病患如果拿了高血压药品回去，一个礼拜后，药师打电话给顾客询问药品的服用情况，隔一个礼拜，再继续问询，几个月后，让顾客到药房做一个疗效评估。一段时间下来，顾客就会养成按时、按量服药的好习惯，这已经在美国被证明能够降低医疗费用。

　　在美国，各种医疗机构和药学机构做了很多研究报告。对比有药师干预与无药师干预的两组糖尿病病患，经过三年的跟踪与评估，发现有药师干预的病人并发症发生率少了很多，而一般并发症产生的费用很大。因此，药师的角色与功能已经获得认同，社会药店的药师按照保险公司发展的很多方案（如针对糖尿病、高血压、骨质疏松）去做病患跟踪时，记录病患的服药情况和拿药情况，然后申报到保险公司，保险公司给药师药学服务费。中国国内的新医改政策也提到要试行服务费。

　　在成果测量与负责期，药价与医疗价格持续下滑，疾病与疗效管理开始兴起。目前，美国平均一张处方笺大约10美元，进货价也在10美元左右，保险公司会给付药师专业服务的报酬。伴随着美国医疗保险日趋普及化，价格已不再是消费者选择药房的主要因素，由于药品没有利润，医院也就没有设立药房的动力，医药分业，药房开始与医院合作，药师的专业角色顺势走入社会药房，药学服务发展和老年与慢性病照顾成为重点。■

中国药店(上半月刊)封面

中国药店(下半月刊)封面

健康社区杂志封面

从美国医改发展看药学服务的演变

【2010年01月上半月刊总第106期】【作者：张国芳】【阅读量：7742】【大 中 小】【打印】

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【2010年01月上半月刊 总第106期】【作者：张国芳】【阅读量：7742】【大 中 小】【打印】

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