商保赋能药店，任重道远
【2025年01月上半月刊 总第322期】【作者：高弘杨】【阅读量：9691】【大 中 小】【打印】
在国家医疗改革政策和大数据技术等因素的推动下，零售药店与商业保险的跨界合作具备了更多的想象空间。中国药店：www.ydzz.com
为推动医保制度的整合，探索将不同医保制度合并为一个统一的系统，让所有群众享受公平的待遇。近期，国务院及相关部门发布了一系列政策文件，如 《关于加快发展商业健康保险的若干意见》 《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》等，明确提出要加快发展商业健康保险，满足人民群众多样化的健康保障需求。中国药店：www.ydzz.com
同时，强大的医疗保障信息平台也为实现“医保+商保”的快速融合发展提供了有力的数据支撑。2024年11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请了10家商保机构参加。这是国家医保局首次向商保行业系统对接医保数据资源。商保机构负责人交流了全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展存在的问题障碍，讨论了赋能场景、业务需求、路径方式、保障条件等相关内容，并提出了意见建议。中国药店：www.ydzz.com
而作为“医保+商保”创新探索的重要场景之一，在国家医疗改革政策和大数据技术等因素的推动下，零售药店与商业保险的跨界合作也具备了更多的想象空间。中国药店：www.ydzz.com
药店商保服务的有效探索中国药店：www.ydzz.com
药店探索的健康保险服务，主要是通过药店与商业保险公司 （含主承保单位或主承保单位确认的第三方平台）、药品生产企业、中介公司、医师网络、互联网医院等构建的场景服务顾客，同时提供与保险相关的增值服务。需要注意的是，药店并没有销售商业保险的资质，因此对于有意向购买的顾客，需要转给专业的保险代理人员进行后续的开发转化。中国药店：www.ydzz.com
目前来看，“药店+商保”现行的模式大概有以下几种：中国药店：www.ydzz.com
特药险 作为保险市场的创新产品形态，特药险于2018年问世。恰如其名，该险种最终的理赔即支付形式是由传统的支付赔款直接转化为以提供特药服务的方式来实现的。由于当前我国大部分癌症靶向特药尚未进入医保目录，即医院没有销售，所以DTP药房便是该险种的主要销售场所，类型主要有早享型、满减型、满返型、满赠型等。但如前文所言，该险种大多只是针对某家药企的一款产品进行设计，可触达的人群十分有限。中国药店：www.ydzz.com
员工福利险 通常是大型央国企客户投保，保险公司设立基金管理账户，直付平台公司提供对账平台、签约卫生机构、为员工制卡，药房向企业员工提供药品及健康服务。“但目前报销范围较窄，一些昂贵的药品不包括在内。另外，部分国企的补充医疗保险报销流程烦琐，加之大部分员工会出现攒着不用的情况，所以基金转化率也不高。”上述负责人表示。中国药店：www.ydzz.com
慢病保险 “慢病管理+商业保险”是商保在药店场景下的另一种探索模式，也是近年来带病人群投保人数增多以及商保支付场景由DTP药房向普通社会药房延伸的表现之一。保险种类从主要针对重大疾病扩展到覆盖“三高”（高血压、高血糖、高血脂）、肝病、肾病、呼吸系统疾病等慢性病领域。具体模式是由保险公司推出一个慢病保险产品，然后这个产品会依赖于提供慢病管理服务的平台为投保人提供深度服务，从而降低保费的支出。中国药店：www.ydzz.com
任何保险产品的开发都必须是为了更好地服务目标对象，对于慢病人群，就要根据他们的“疾病长期伴随、长久用药以及存在并发症恶化危险”等特点进行产品设计。基于此，商业保险首先应该是帮助慢病患者整合他们所需的优质服务和匹配的风险保障，使得商保能够成为慢病人群在社保以外的健康消费的一种支付方式——患者由原先的现金、独立、单个购买的方式，转变成购买商业保险的方式，并由商业保险为其整合包括药品、健康服务和风险保障在内的完整资源。中国药店：www.ydzz.com
除以上主流模式，平安、泰康保险等大型保司也开始逐步探索在第三方服务平台之外直接与漱玉平民、九洲大药房等品牌连锁药店合作，布局新业态。例如，在直付项目上，共同定制商保服务提升方案（用药推荐、长期用药跟踪服务等），增强药店区域化服务优势。中国药店：www.ydzz.com
“药店+商保”还有很长的路要走中国药店：www.ydzz.com
那么，问题来了——药店在这种多方协同模式的探索中，究竟起到多大的作用？中国药店：www.ydzz.com
作为供给端，保司认为，“药店+商保”与其他场景下的客户并无二致，他们了解药店客户的需求，再加上与药企合作定制专项产品险、疾病险就能够用一个撒手锏功能迅速切入零售药店市场，而在其中药店扮演的角色仅仅是提供了一个销售场景。“所以药店的参与意愿也不高，主要是保司和药企主导。”青岛某连锁药店相关负责人坦言。中国药店：www.ydzz.com
切入市场并不意味着能切下蛋糕，新的消费场景下，一款好的保险产品应该能最大限度满足投保人、药店、药企和保司多方利益相关者的共同需求，找到彼此诉求的平衡支点，在山头林立中做到独树一帜。中国药店：www.ydzz.com
基于多年的行业深耕，某TPA（保险第三方管理公司） CEO坦言，在政策和市场的推动下，近年来商保公司对零售药店不断伸出橄榄枝，对合作模式的探索充满热情，但大家多着眼于未来，但一谈具体，药店就又没有合作的动力了。“政策并不少，但绝大部分都是偏宏观的顶层设计，落到实处有赖于地方政府部门制定更为详细的政策。”对于如何将政策利好真正落地转化成实实在在的行业红利，他表示：“无论是DTP药房还是普通社会药房，与医疗消费场景有所差异，当前市场环境下，从药品这一核心出发，或许才是既能精准满足消费者需求，又能促进药店、制药企业与保司深度合作、共赢发展的产品开发策略。”中国药店：www.ydzz.com
除此之外，药店还在考虑的是，引入商保支付对自己有什么好处。前述青岛某连锁药店负责人表示，当下药店最期待的，仍然是客流。一方面，希望有越来越多的顾客来自己的药店；另一方面则是希望这些顾客能留在自家药店，最好是能在店内扩充更多购买需求。中国药店：www.ydzz.com
然而这些愿望，商业保险公司目前却并不能帮药店实现。中国药店：www.ydzz.com
“药店商保业务当前还很难形成跑得通的模式。一般来说，商保尽管越来越重视‘保险+服务’，但本质上还是靠保险逻辑做事，药店场景没有什么不同。因为只有保险才能涉及最大用户人群、最大营销队伍，在药店端，患者再多能有多少？某种意义上，是患者用户池非常有限。”上述TPA公司CEO直言，当前商保面临一个关键抉择：是在海量的健康人群里卖保险？还是在有限的非标人群里卖服务？比较高阶的想法是：有没有可能兼得？并且两条线相互促进。诚然，卖传统的保险给健康人群，永远是做大流量的逻辑；而卖创新支付的“保险+服务”方案给非目标人群，是从既有流量、新增流量里做大服务运营和经营的逻辑——商保凭什么能干？商保向外购买物资、服务的效率，总体来说远低于医保。真正可行的办法，一是借助医保谈判和“集采”，促进医疗控费；二是与医保各擅胜场，在医保未能起主导作用的领域，商保能做一点是一点。中国药店：www.ydzz.com
多层次医疗保障体系势在必行中国药店：www.ydzz.com
就在新一轮医保谈判结果公布之前，国家医保局通过发文、发布会等方式向外界传递出一个重要信息，那就是医保也将采取措施推动商业保险公司发展，健全“1+3+N”的多层次医疗保障体系。这些助力商保的措施包括：用医保数据赋能商业保险公司，医保基金与商业保险同步结算等。中国药店：www.ydzz.com
而在国家医保局2025年医保工作任务中，“商业健康保险”“商业保险”“商保”这3个词共出现了7次。完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展，是2025年医保工作的一个重点。中国药店：www.ydzz.com
由此可见，尽管可行性还有很大不确定性，但药、医、险融合发展已是大势所趋，商保作为医保的有力补充，如何发挥优势、扮演好角色，还有很多可提升的空间。正如一位医保行业工作了20余年的药店人感慨地说，“大家都要认识到，医保只能保基本，未来一定会形成多层次保障体系，每个人都需要看到这点，认清这点。”中国药店：www.ydzz.com
