医保基金“紧平衡”下的药店发展
【2024年12月上半月刊 总第321期】【作者：李燚】【阅读量：13576】【大 中 小】【打印】
医保“保基本”愈发成为明确纲领，全链路下欺诈的、浪费的、多余的水分被一再挤干，医保基金的使用达到了一个无比严肃的高度。中国药店：www.ydzz.com
对于药店来说，期望得到医保的支持是长久以来所希冀的，作为当前整个医药产业最大的“买家”，医保基金的支出牵动着从药企到连锁、从上游到下游的全行业神经。行业在医保基金的助力下经过了很长时段的“一路高歌”，而眼前，在一阵阵波迭再起的医保严查中，药店人也许已经嗅到：紧平衡或将长期存在。中国药店：www.ydzz.com
首先来看看医保基金2023年的基本使用情况：截至2023年底，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入33,501.36亿元，总支出28,208.38亿元，二者的同比增速分别为7.9%和14.4%。其中，职工医保基金收入22,931.65亿元，比上年增长10.3%，但支出17,750.73亿元，增长16.4%；居民医保基金收入10,569.71亿元，支出10,457.65亿元。中国药店：www.ydzz.com
在收支的天平两端，差距正不断缩小！中国药店：www.ydzz.com
现状：“紧平衡”与“结构性不平衡”中国药店：www.ydzz.com
与此同时，断缴的居民则在增加——2023年较2022年同期相比，全国减少参保人数2,055万人，相当于一个广州市的居民都暂停参保，城乡居民基本医疗保险参保人数同比下降2.1%，且2024年参保的人数预计也将继续走低。中国药店：www.ydzz.com
另外，伴随退休人员占参保人员的比例上升，医保基金的来源持续减少，职退比仍然是一道重压。2023年，我国退休人员增速大于在职人员的增速——在职职工27,099万人，比上年增长1.9%；退休职工9,996万人，比上年增长3.7%。职退比为2.71，意味着每1位退休人员需要近3名在职职工为其承担医保费用。中国药店：www.ydzz.com
然而，退休人员的医疗费用支出相较于在职人员通常更高。相关数据显示，60岁及以上年龄组的医疗费用是60岁以下年龄组的3倍至5倍。同时，参加居民医保的城乡老年居民仍是终身缴费，与退休人员不缴费形成了一定的权益反差，成为进一步推进全民医保整合的制度性障碍。中国药店：www.ydzz.com
保持征缴收入快速增长的难度越来越大，因此控制支出端的增速越来越被重视。中国药店：www.ydzz.com
可以说，这是自2019年来居民医保基金当期结存最紧张的一次，“紧平衡”正是当前国家医保局对居民医保基金运行状况的判断。“从医保基金的总体宏观层面判断，无论是国家，还是地方，目前医保基金的收支运营的压力非常大。”中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜说道。中国药店：www.ydzz.com
在宏观背景之下，我们再来看地方差异。中国药店：www.ydzz.com
“各地方医疗保险基金收支情况存在着较大的差别，广东省无论是收入、支出还是结余都处于较高水平，基金结余高达4,042.1亿元；与之相反，宁夏回族自治区医疗保险基金收入、支出和结余均处于较低水平，其中基金结余178.3亿元，广东省约是其的23倍。”廖藏宜说道。中国药店：www.ydzz.com
在地区发展不平衡的背景下，由于统筹层次限制，各地更多只能依靠本地财政能力与医保资金筹集情况来提高医保待遇，医保基金在各省份间的收支差异、区域发展失衡现象，可能导致不同地区居民在享受医疗服务时面临不同的可及性和可负担性问题，间接影响公共服务均等化以及医保可持续性。中国药店：www.ydzz.com
属地化管理、碎片化特征、协同性不足、制度分割、权责失衡、可持续性堪忧等因素交叠，则在加深医保的结构性不平衡。从统筹层次来看，截至2024年6月底，已有11个省（区、市）实现了基本医疗保险省级统筹，其中，北京、天津、上海、海南、青海等5省（区、市）采取统收统支模式，重庆、山西、江西、四川、西藏、宁夏等6省（区、市）则采取调剂金模式。中国药店：www.ydzz.com
措施：“保基本”与“强监管” 中国药店：www.ydzz.com
“全国整体来看，医保基金已经处于非常紧张的状态，行业投资者和经营管理者对此要有比较明确的预期，那就是‘保基本’，目前支出已经触及天花板了，很难维持给药店放多少增量，药店很难再像过去一样大规模地快速增长。”中国药店：www.ydzz.com
“医保部门是14亿参保人的代理人，有限的医保基金要为老百姓购买性价比最好的医药服务。”廖藏宜说道。中国药店：www.ydzz.com
宏观的紧平衡、地方的区域差异，医保现状加快推动着一系列措施的落地。历经9批药品集采和4批次高值医用耗材集采，药品、耗材集采正步入常态化、制度化阶段。根据国家医保局数据，2023年开展的第八批、第九批药品集采，涉及80种药品，平均降价57%；第四批高值医用耗材集采中，中选产品价格平均降幅达70%。截至2024年9月，国家飞行检查也已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元，1至9月追回医保基金160.6亿元。中国药店：www.ydzz.com
“无论是从药品国谈，还是从集采来看，降价效果是很显著的，核心目的就是以量换价，逼着供方降低流通领域的水分。”廖藏宜说道。中国药店：www.ydzz.com
与此同时，国家医保局副局长颜清辉在9月的新闻发布会中表示，2024年国家医保局持续加大飞行检查力度，全年检查机构的数量将超过过去5年的总和。他坚定态度，“绝不让人民群众的‘看病钱’‘救命钱’变成‘唐僧肉’！”中国药店：www.ydzz.com
此外，“国家医保局在9月发布的《规范定点机构经营者行为管理》，提到了药店的药师要用医保药师制度管理。医保已经不只是管理到机构了，还进一步管理到人，要跟医师和药师签协议。这个时候监管触角延伸到我们手里，那支笔，那把刀，那个处方，已经进入到全覆盖境地。比价系统、专项检查、药品追溯码、实名制改革等一系列重磅改革，倒逼药品零售行业合规经营。”廖藏宜表示：“这就是我们说的‘最严’监管时代，合规经营要提到企业管理的第一要务。”中国药店：www.ydzz.com
“保基本”是满足人民群众基本医疗需求的必然要求，也是实现全民健康覆盖的重要途径。而“强监管”则是确保医保基金安全有效运行的重要保障。只有做到“保基本”，才能让更多的人享受到基本的医疗保障；只有做到“强监管”，才能确保有限的医保基金用在刀刃上，发挥最大的效益。中国药店：www.ydzz.com
预期：“危”与“机”中国药店：www.ydzz.com
在新的挑战面前，也蕴含着新的机会。中国药店：www.ydzz.com
老龄化叠加慢病化等的演进，将倒逼医药服务供给体系重构，从以治病为中心发展到以健康为中心，从保大病发展到全生命周期的健康管理，行业正需要建立这样的整合型医药服务供给体系，更好、更有效地完成其中重要的服务供给补充。中国药店：www.ydzz.com
作为其中一个重要部分，医疗、医保、医药的“三医联动”改革也将推动着药品零售行业生态向着更为健康且有利的方向发展。中国药店：www.ydzz.com
《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提到，到2030年要建立多元复合式的医保支付体系，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革，建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用，协同推动医药服务供给侧改革。“住院DRG现在已经开始全面覆盖了，马上就要进入门诊支付方式改革。门诊支付方式改革是影响市场行为的。‘五年规划’里面提到要加快医保支付机制建设，并特别提到要深化门诊支付方式改革，这将倒逼药店转变销售与管理模式。在支付方面，我国医保支付体系已经成熟定型了，作为药店经营主体，我们要顺势而为。”廖藏宜说道。中国药店：www.ydzz.com
从激励机制与惩罚机制入手出台的一系列长效参保激励机制已经落地，未来从收支两端展开的医保新棋盘已经开局，“勒紧腰包”将成为长期情况。“市场主体一定要顺应政策趋势，增量提效，创新发展模式，进一步提高品牌化和行业集中效应，注重规范，强化自身行为管理，定点零售药店还是要以服务至上、质量取胜，去获得政府和老百姓的信赖。”中国药店：www.ydzz.com
