政策“求变”，助推药店门诊统筹加快落地
【2023年07月上半月刊 总第304期】【作者：余欣】【阅读量：21514】【大 中 小】【打印】
2023年是门诊统筹药店全面落地的一年，从目前各个省（市、区）的政策执行来看，门诊统筹药店在准入门槛、支付标准、报销额度等方面均有差异，处方流转平台建设正在提速。中国药店：www.ydzz.com
2023年2月15日，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（以下简称《通知》），明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。自此，门诊统筹政策在多个地区加快实施，可以说2023年将是这项政策全面落地的一年。从目前各个省（市、区）的政策执行层面来看，门诊统筹药店在准入门槛、支付标准、报销额度等方面均有差异，地方政府的执行力和药店的参与度也不同。中国药店：www.ydzz.com
准入门槛统一原则下略有不同中国药店：www.ydzz.com
什么样的定点药店可以开通门诊统筹服务，这是所有零售药店最关注的问题。中国药店：www.ydzz.com
在药店门诊统筹刚开始试点时，河北、四川、湖北、江苏等作为第一批启动省份，政府部门相对比较谨慎，以期通过既定政策观望药店的反响和落地情况，之后再逐步调整和完善。比如，河北省最初仅要求每个区域的统筹药店数量为1-2家，包头限定400家，武汉市明确1000家定点药店纳入门诊统筹保障范围。而今，国家医保局的态度是积极鼓励，各地医保局也表示药店可自愿申请、应纳尽纳，同时要符合条件。中国药店：www.ydzz.com
具体来说，能够纳入门诊统筹的定点药店原则上需符合以下要求：一是具备完善的药店管理系统，包括完整的“进销存”管理制度和信息系统；二是具有完整的患者购药、结算信息档案管理制度；三是承诺严格执行医保管理的相关制度和要求，如医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等，能够开展门诊统筹联网直接结算。中国药店：www.ydzz.com
在整体统一原则下，各地区的药店门诊统筹政策在细节的制定上略有不同，有的相对严苛，有的相对宽松。中国药店：www.ydzz.com
比如，在人员设置方面，各地区都要求营业时间在岗审方的执业药师至少有1名，但有些地区还额外要求有至少1名熟悉医疗保障法律法规和有关制度规定的专（兼）职医保管理人员；在定点药店签订医保定点服务协议的年限要求方面，广州市只要求3个月以上，四川凉山自治州则要求3年以上；对于定点药店的违规情况，大多数地区要求自申请之日起前1年内无本市医疗保障行政处罚、医保协议违规处理情形，辽宁省等地则要求3年内无任何行政处罚及中止医保协议情形等。中国药店：www.ydzz.com
除了各省政策的差异表现外，每个省各地市政策也稍有区别。中国药店：www.ydzz.com
苏好医药执行董事蔡文兵透露，江苏省苏南比苏北更为严格，除了要求药店未受到医保、药监部门的行政处罚外，南京市还要求申请门诊统筹的药店医保年度考核得分要在900分以上，常州市要求申请门诊统筹的药店医保年度考核要在B级以上，而盐城、淮安则无此规定，医保协议签订满一年即可申请。“试点时准入门槛高，选择管理相对规范的药店，是因为各地医保部门也在探索相应的准入条件和监管方式，后来政策放开也是为了响应国家宽进严管的政策要求。允许药店纳入门诊统筹并加强监管本身就是医保改革不断摸索的过程。”中国药店：www.ydzz.com
起付标准降低，报销比例提升中国药店：www.ydzz.com
《通知》明确指出，定点零售药店门诊统筹的起付标准、报销比例和最高支付限额等，可执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。中国药店：www.ydzz.com
据东海证券研报数据统计，约48%的城市报销起付门槛显著友好，其中31.73%的城市起付线为200元以下，20.19%的城市无门槛。湖南、四川、河北、河南的药店倾斜政策最大，其中湖南14个城市均不设立起付门槛。据悉，自今年6月1日起，湖南省参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，每次起付标准为50元，多次就诊的起付标准累计不超过200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，每次起付标准为100元，多次就诊的起付标准累计不超过300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额为1500元，退休人员的最高支付限额为2000元。中国药店：www.ydzz.com
随着药店门诊统筹的不断推进，各地支付标准、报销额度的设置也发生了变化——起付标准降低，报销比例提升。中国药店：www.ydzz.com
武汉市之前的门诊报销在职人员的起付线是700元，每年报销上限是3500元；退休人员起付线是500元，每年报销上限是4000元。而今，则是取消了全体职工起付线。对于退休职工，各级医疗机构报销比例由原来的60%、68%、84%提升至65%、75%、90%，封顶线由原来的4000元提升至4500元；对于在职职工（包括灵活就业人员），各级医疗机构报销比例由原来的50%、60%、80%提升至55%、65%、85%，医保待遇支付水平进一步提升。中国药店：www.ydzz.com
再看看南京，新门诊统筹政策不再设置起付标准，门诊费用上限也从原来的1.2万元提高到了1.5万元。根据南京市的门诊报销政策，如果花费在0—1000元，那么在职人员可以报销50%，退休人员最高能报销60%；如果是花费1000—5000元，那么在职人员能报销70%，退休人员最高可报销85%；如果花费5000—15000万元，那么在职人员最高可报销75%，退休人员最高能报销90%。中国药店：www.ydzz.com
有些地区门诊统筹起付标准按次设定。如，山西参保职工在三类、二类、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次，符合规定的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。新疆乌鲁木齐门诊统筹首次起付标准为20元，第二次及以后起付标准为10元，单次最高支付限额为200元，年度支付限额3000元。在职职工每年统筹基金报销1800元，退休人员报销2000元，政策范围内报销比例达到50%。中国药店：www.ydzz.com
此外，有些地区虽然设置了门诊报销的起付线，但取消了封顶线，比如北京市。中国药店：www.ydzz.com
根据2023年北京职工医保门诊报销政策，不再设置职工医保门诊最高支付限额，2万元以下报销比例不变，继续延用2020年5月1日北京市出台的医保报销政策，其中在职职工起付线为1800元，退休人员为1300元，社区医院的报销比例均达到90%以上；2万元以上在职职工报销60%，退休人员报销80%(含退休人员统一补充医疗保险)，上不封顶。中国药店：www.ydzz.com
“门诊统筹药店不设起付线，有利于更多患者回归实体药店，顾客也会更多地选择医保统筹产品。”中国医药物资协会非药委/DTP（河南）常务副会长郑佩表示，各地门诊统筹的细则不同，原因在于各地经济水平、医保资金结余和财政状况不同，用药结构也不同，只能依托国家大的方向去制定不同的标准。其实，据医保部门所说，门诊统筹设立起付线主要是为了降低医保基金的负担，取消起付线虽然使医保基金的支出增加，但医保改革会得到更多参保人员的支持和响应，从而促进改革的顺利进行。中国药店：www.ydzz.com
处方来源多方兼容，流转需政策加持中国药店：www.ydzz.com
《通知》指出，参保人员凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。同时提出，要依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。中国药店：www.ydzz.com
在此要求下，安徽、江西、湖南、黑龙江、湖南、云南等省医保部门加快推进建立统一处方流转平台，从而加速处方药外流，引导药品销售与客流向零售药店流转。中国药店：www.ydzz.com
湖南医保局透露，零售药店可以有三种处方来源：一是当前起步阶段认可定点医药机构纸质处方；二是依托医保信息平台建设电子处方流转平台，定点医疗机构开具的处方均可由患者自主选择医院购药或者药店配药；三是文件明确了认可纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方，定点零售药店通过加强与相关互联网医院的协作，为患者提供更加便捷的购药服务。多方兼容的处方来源模式，极大方便了患者的就医购药行为。中国药店：www.ydzz.com
今年5月，湖南省湘潭市第一张医保电子处方在定点药店实现医保流转结算，医保医生通过医院管理信息系统为参保人开具的数字化医疗文书，通过处方审核后上传至湖南省医保电子处方中台，参保人通过“湘医保”APP可自行选择定点零售药店，医保电子处方流转至该药店后，参保人直接在药店取药结算。中国药店：www.ydzz.com
同月，江西省萍乡市第二人民医院开出江西首张医保电子流转处方。《中国药店》从江西省医保局获悉，萍乡市是江西省医保电子处方流转平台应用试点地，目前，该市通过加大电子处方流转平台应用推广力度，强化定点医药机构接口改造、联调测试等工作，已在试点医药机构实现普通门诊、“双通道”等就医类别医保电子处方流转至定点药店的购药直接结算。中国药店：www.ydzz.com
据相关人士透露，河南省2022年就在全国率先成立了河南省电子处方审核系统，但医保局和零售药店迟迟未有动作。主要原因在于，平台的运行需要平衡政府、药店、医疗机构等多方利益，政府非常谨慎，必须确保各个环节完全协调好，技术水平足以支撑才能运转。“另外，这也和医保基金拖欠时间太长有关。一般河南零售药店的医保结算周期是3个月，但经常会出现延期，有的长达半年，严重影响了药店的运营。”中国药店：www.ydzz.com
现在，很多地市药店门诊统筹政策都对处方来源问题做出了说明，但处方能否流出来才是关键。“地方医保局应该出台强制化的政策，强制处方外流；医院也应该在考核层面推动处方外流，否则患者还是被虹吸到医院。另外，对于门诊统筹政策，很多老百姓不了解，政府、药店应加大宣传力度。”郑佩说道。中国药店：www.ydzz.com
蔡文兵指出，药店纳入门诊统筹后，如果没有强有力的政策推动，很难在短期内解决医院处方流转难题。首先民营医院肯定不愿意处方外流，无论是医疗资源还是设备，民营医院都无法和公立医院比，药品销售因此成为他们业务收入的重要组成部分。其次，公立医院除了“双通道”品种、特效药这些鸡肋品种外，并不愿意患者到院外购买常规药品，一是因为医生无法掌握药物疗效和患者的依从性，二是影响医院的收入和医生绩效。因此，必须要做到卫健、医保、药监“三医”联动，强力推进医院处方流转平台的设立，并建立相应的考核机制，与责任部门、具体责任人挂钩，长期跟踪、检查、监督，方能解决处方流转难题，否则药店门诊统筹只会成为一种形式，无法给患者和零售药店带来实实在在的好处。中国药店：www.ydzz.com
