中国药店－定点药店监管，法治化进行时

　　国家通过制定行政法规的手段，规范医保基金使用各相关主体的行为，以解决医保基金使用监督管理中的突出问题，并将监管纳入有法可依、有法必依的轨道。

　　在全国人民喜迎2021辛丑牛年、欢度元宵佳节的当口，全国52万余家药店、近40万家医保定点药店收到的却是主管部门“严管”的通知：

　　——2020年12月30日，国家医保局以局令第3号文件公布《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），决定自2021年2月1日起施行；

　　——2021年1月15日，国务院总理李克强签署第735号国务院令，将国务院第117次常务会议（2020年12月9日召开）审议通过的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《监管条例》）向全社会公布，并明确从今年5月1日起施行。

　　通览《暂行办法》、《监管条例》，非常明晰的一条主线便是国家通过制定行政法规、部门规章的手段，规范医保基金使用各相关主体的行为，以解决医保基金使用监督管理中的突出问题，并将监管纳入有法可依、有法必依的轨道。

　　政策的推行逻辑

　　作为十三届全国人大一次会议表决通过关于国务院机构改革方案的决定后才组建的新部门，国家医保局从2018年挂牌之日起便将医疗保障工作相关的重担一肩挑——其官网“机构职能”栏中非常明晰地列举了主要职责，包括拟订医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准，制定部门规章并组织实施；组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革；制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施……

　　《暂行办法》、《监管条例》的先后公布与施行，可以说是国家医保局成立3年来成绩单的重要组成部分。在此过程中，其始终紧紧把握国家的宏观政策基调：

　　1.2020年2月25日，中共中央、国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确指出改革的目标：到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务；到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

　　具体到医保基金的监管方面，则是要求“把维护基金安全作为首要任务。织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用”。

　　2.2020年7月9日，国务院办公厅下发〔2020〕20号文，即《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，要求“到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化”，具体到监管制度体系方面，要求建立健全和完善监督检查制度、智能监控制度、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管制度、社会监督制度。

　　实际上，在上述两份文件出台前的一段时间，国家医保局对医保基金、定点机构的监管已是常抓不懈：

　　1.2018年11月28日，下发《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号，以下简称“21号文”），要求各级医保管理部门在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管。

　　针对医保定点药店，21号文详细列举了解除服务协议的情形：1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；3.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；4.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；5.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；6.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；7.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。同时还规定，“被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点”。

　　2.紧随其后的22号文，则是国家医保局办公室、财政部办公室联合下发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，鼓励公民、法人或其他社会组织对医保经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医保基金的行为进行举报，并设置了奖励资金，最高不超过10万元（原则上采用非现金方式支付）。

　　3.而在《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号），则是提出监督检查全覆盖，“省级医保部门要及时对统筹地区定点医药机构进行抽查，抽查比例不低于10%”；在此基础上，2019年继续开展打击欺诈骗保专项治理工作，针对定点药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为……

　　影响药店的关键条款

　　尽管《暂行办法》、《监管条例》法律位阶不同（前者为国家医保局的部门规章，后者为国务院通过的行政法规），但它们共同的却有一点，那就都是对零售药店提出了严格的要求，有利好，也有利空。

　　《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》共7章、50条，整体来看，是将“放管服”的要求落到了实地——继续推进2015年国务院确定的“取消社会保险行政部门实施的‘两定’资格审查”要求，以协议管理方式确定定点药店。统一的可量化要求包括：1.取得药品经营许可证，并在注册地址正式经营至少3个月，改变了以往各地要求的或半年或一年的时限；2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内……

　　与此同时，针对医保经办机构的工作也提出了量化指标：1.经办机构在收到药店的定点申请后应即时受理，评估时间不超过3个月（药店因材料不全、补充材料的时间不计入）；2.对于评估不合格的需告知理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　总而言之，《暂行办法》简化了定点药店申请办理的环节和评估程序，大大减少药店的等待时间，有望缩短新开药店的盈利周期。

　　在让药店收获“宽进”利好的同时，《暂行办法》也针对定点药店提出了严格要求：

　　1.第二十一条规定，“定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证……”；

　　2.第二十二条规定，“定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查”；

　　3.第三十七条规定，“定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知”；

　　4.第三十八条规定，“续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织”；

　　5.第四十条则列出了较2018年21号文更为详细、更为严苛的医保协议解除情形，共计17种。其中两种情形非同寻常，一是规定“医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止期间未按要求整改或整改不到位的”，较2018年时的累计3次有所减少；二是出台了被业界称为“连坐”的条款——“因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议”。

　　与《暂行办法》行政处罚更多不同，作为行政法规的《医疗保障基金使用监督管理条例》则是明确列示诸多的法律责任。

　　比如，针对医保基金使用的关键一环——定点医药机构，区分不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等处理办法。

　　而对于骗保行为，更是设定了比较严厉的处罚，除规定责令退回、吊销执业资格等之外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。

　　同时，还特别规定了定点医药机构负责人的管理责任——对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。

　　相关细则可以参看《监管条例》第四章“法律责任”，尤其是第三十八条、第三十九条、第四十条、第四十三条。

　　严管背后的行业现状

　　2月20日，在国新办举办的国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长施子海就披露了一组数据：“统计快报显示，2020年医保基金总收入2.4万亿元，支出大概2.1万亿元，当年结余2700亿元，历年的滚存结余超过3万亿元。其中，1/3是个人账户，统筹基金结余2万亿元左右，但是基金结余地区分布非常不平衡——人口流入较多的东部6个省市，职工医保的统筹基金累计结余，2010年占全国44.7%，2020年已经上升到56.6%。”

　　如此大体量的医保基金结余，自然成为众多主体眼中的“唐僧肉”，欺诈骗保问题可以说是持续高发、

　　频发。

　　据施子海介绍：“2019年，全国医保部门共检查定点医药机构81.5万家，其中违法违规违约的机构26.4万家，占被检查机构的32%，当年追回医保基金115.6亿元。2020年，检查定点医药机构60余万家，处理了40余万家，追回医保基金223.1亿元。”

　　公安机关反馈的数据也支持了施子海的言论：2020年，全国公安机关侦办医保诈骗案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。

　　综上所述，医保基金是“看病钱”、“救命钱”，其使用安全直接关系到广大群众的切身利益，关系到医疗保障制度的健康持续发展。但鉴于其使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势一直比较严峻。不过，随着《暂行办法》、《监管条例》以及其他法律法规定、部门规章的出台，打击欺诈骗保行为将变得有法可依，而所有规范化运作的医保定点机构将迎来合规的红利。


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