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医保结算拖延,症结何在

【2019-07-16】【作者:张笑雨】【阅读量:4072】【 】【打印



  医保中心是否能够及时结算、及时返款,对药店的经营发展至关重要。手握药店“命脉”的管理部门能否“医保费用即时到账”?中国药店:www.ydzz.com

  对全国大多数省市的药店来说,取得医保定点药店资格是一家门店盈利能力的基础,“刷医保卡消费”是让顾客进店的绝对吸引力;一些地区连锁药店中医保定点药店的比例甚至能决定这家公司的整体运营能力。“刷卡消费”在一个地区的药店所占据的比重越大,其医保中心是否能够及时结算、及时返款,对当地药店是否能够顺利经营发展的影响就越大。中国药店:www.ydzz.com

  医保结算效率如何?中国药店:www.ydzz.com

  药店向当地医保管理部门申请取得医保定点药店资格,获得批准的药店会与管理部门签订服务协议书,定期按时向当地医保管理部门提交结算对账单。由于各省市县区标准不同,大多地区为每月月结模式,部分地区也有2个月结算和季度结算的标准。有每个月固定结算日期的政策,也有如甘肃甘南等地实行具体结算日期由管理部门系统通知为准的政策。中国药店:www.ydzz.com

  零售药店向医保管理部门上报各类发生费用的申请表,自递交日起,河南、四川、甘肃等省份的大部分地区的医保结算周期通常2至3个月,这也代表了大多数地区药店的医保结算水平,即当月申报,次月下旬之前完成对费用的初审和复审,随后完成审核结果的确认,第三个月结算拨款。江苏、山东的某些地区医保结算周期相对较短,如江苏淮安盱眙等地区的药店基本可以在一个月以内拿到医保返款。山东作为全国“严打骗保”最严厉的地区,相关管理部门“管的严”,但结算神速。中国药店:www.ydzz.com

  在管理部门与药店医保结算工作运转正常的情况下,保守估计全国平均的结算水平为2个月左右。此外,据了解,审核完成后医保管理部门并不会将资金全额支付给药店,通常预扣一部分(10%左右,各地区标准不同)作为保证金,第二次结算时根据考核情况予以结算。中国药店:www.ydzz.com

  药店能否及时拿到医保返款?中国药店:www.ydzz.com

  “我们一个月以内能够拿到返款,基本没有医保结算拖延的情况。”盱眙百草堂医药连锁有限公司董事长戴兵对当地医保结算效率保持乐观的态度。山东罗欣大药房副总经理刘呈美更是用“即时到账”四个字来形容当地的医保结算速度。同样结算进展顺利的还有四川遂宁的全泰堂大药房,公司总经理朱冬梅解释道:“我们的门店都在遂宁区域,虽然各区县的结算进度不一样,但正常情况下2个月以内能够拿到结算的返款,基本上不会推迟。当地药店医保刷卡的份额不大,医保报销的比重小,审批就比较快。”中国药店:www.ydzz.com

  而同在四川境内,达州市宣汉县某连锁药店声称2018年12月递交的结算发票至今未结算(截止2019年6月)。按照《达州市城乡医疗保险定点医疗机构服务协议》(2018年版)约定,两定机构(诊所和药店)于每季度首月10日前将上季度参保人员的结算信息和医疗费用结算申报汇总表等资料报县医保局,县医保局审核认定后,在30个工作日内拨付给两定机构。中国药店:www.ydzz.com

  2019年5月,被国务院办公厅督查室和央视新闻频道披露的“大同医保机构拖欠百家药店医保费约1515万”事件中,大同市平城区177家定点零售药店2019年1~3月医保费用被拖延约四个月之久,最终在国务院“互联网督查”平台收到问题线索后,在国办督查室实地督查之下、在大同市医保局督促之下得以将拖欠医保费用全部结清。中国药店:www.ydzz.com

  “我们现在大概是70家门店,没有DTP药房,正常医保结算周期是2到3个月,但是会经常出现延期的情况,延期时间长短不一,我们这个规模的企业医保结算所压制的资金大概在2至3千万元左右,所以药店保证运营一定得有备用资金。”河南某地级市连锁药店总经理甚至打趣道,“做药店这行业有钱的时候一定别骄傲,钱也不能乱挪用,老老实实放在那里以防不测。”中国药店:www.ydzz.com

  为何总被拖欠?中国药店:www.ydzz.com

  拖欠医保结算资金是对零售药店的“致命打击”,尽管大多数省市各级医保管理部门保证了在一定期限内准时返款,但拖延药店医保结算资金并非某一地区的个案。中国药店:www.ydzz.com

  医保基金短缺 诚然,国家层面上“医保基金短缺”是不可忽视的背景,医保结算周期短的药店也曾提到过医保管理机构快速回款是由于当地药店刷卡金额小,这一趋势正在某些地区扩大。因为打击骗保的影响,之前可以刷医保卡的非药品类不能继续刷卡,医保卡能刷的范围越来越小,从某种程度上来讲,当地医保管理部门减少了这部分资金的输出,返款压力小,返款速度就快了。中国药店:www.ydzz.com

  对于医保刷卡范围的不断压缩,盱眙百草堂医药连锁有限公司董事长戴兵呼吁骗保可耻,但相关部门也应该看到中药养生、保健品和医疗器械等品类刷卡治未病的必要性。中国药店:www.ydzz.com

  药店不合规经营 药店不断呼吁“合规化经营”,但合规需要过程,并非一蹴而就,企业改制合规的过程面临阵痛。例如医疗保险待遇支出是指按国家规定由个人账户医疗基金开支的医疗费支出,所以定点零售药店必须向社保经办机构开具等额增值普通发票来进行结算,否则社保经办机构无法进行账务处理。这意味着药店必须在商品管理、经营过程和纳税等方面合规,以此避免明细不对、发票不全,导致结算被拖延,甚至是一系列处罚。中国药店:www.ydzz.com

  医保异地结算效率差 全国医保异地结算福泽全民,此便民之举在具体的实施和操作过程中困难重重。以四川省的省内异地结算为例,2018年10月1日起开通四川省医保个人账户省内异地刷卡直接结算,1000余家零售药店开启省内异地刷卡业务。正式开通前的试运营期间,异地药店直接结算2.14万笔,涉及费用金额365.1万元,四川省人社部认为全省两定机构具备开展医保异地结算业务的条件。中国药店:www.ydzz.com

  但遗憾的是,消费者刷卡购药享受便利,医保管理部门对接药店进行医保结算的时候却遇到了问题:由于各地区医保目录不同、系统不同等因素,四川遂宁的药店用“异地结算回款很慢,不定期”来形容当前的结算状态。中国药店:www.ydzz.com

  医保管理部门变动导致的衔接问题 随着国家医保局的成立,各省市职能部门权利的变更和交接频繁,在这个过程当中政策落实不到位导致药店受牵连。大同市平城区拖欠医保费用原由是,市医保局要求各县区医保机构负责两定机构的协议化管理和费用结算工作;而平城区社保中心则一再推脱责任,大同市两级医保中心互相推诿,拖延扯皮,导致了医保费用拖欠。中国药店:www.ydzz.com

  受合作机构影响导致的拖延 上文中提到的四川达州宣汉县此次拖欠医保结算的理由是,由于受机构改革的影响,县医保局对药店及诊所的支付款项因银行印鉴尚未启用无法批量支付。多家药店上访反映情况后得到的回复是:县医保局银行账户变更事宜正在进行中,2018年12月至2019年3月已提交刷卡结算资料的药房,预计在6月中旬变更启用,届时将及时批量支付各药店及诊所刷卡清算款。中国药店:www.ydzz.com

  同样受合作机构影响的还有河南省中牟县社保局拖延当地药房医保费用的案例,中牟县职工医保新老系统进行了合并升级,导致部分定点医药机构与经办机构的账目数额不对,药店与医保局无法对账结算。因为相关的医保系统是由第三方软件公司进行开发和维护的,在与软件公司进行沟通调试后,所欠资金才返还药店。中国药店:www.ydzz.com

 
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