三医联动，处方外流即将成行
【2019年01月上半月刊 总第250期】【作者：周玉涛】【阅读量：54895】【大 中 小】【打印】
三医联动有效破除了医药机构间的体制屏障和信息壁垒，形成了处方外流的重要前提。中国药店：www.ydzz.com
重庆市人民政府日前发布《重庆市加快“互联网+医疗健康”发展行动计划（2018-2020年）的通知》，要求共建共享“互联网+”药品供应保障服务体系，明确提出：2019年，探索建立电子处方信息共享流转机制，零售药店试行凭电子处方销售处方药；2020年，推行基于电子处方流转的线上药品销售、配送新模式。中国药店：www.ydzz.com
事实上，在重庆发布上述通知之前，梧州、成都、西安、天津等多地已经率先试行零售药店凭电子处方销售处方药。从某种意义上讲，电子处方已经成为处方外流的重要介质，相比纸质处方，电子处方具有更强的可流通性和可追溯性，央地两级对电子处方从认可到推动，意味着处方外流已经进入冲刺阶段。中国药店：www.ydzz.com
医保端：倒逼处方流转中国药店：www.ydzz.com
2017年2月，国务院办公厅发布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，明确表示门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。这一规定被认为是处方外流的基本纲要，自2006年《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出“四个分开”（即政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开）后，在顶层设计层面将医药分开逐渐分解、细化为处方外流。中国药店：www.ydzz.com
此后，国家各部委围绕处方外流的顶层设计发布了系列文件，但总体感觉依然是隔靴搔痒，处方外流普遍被认为处于理论阶段。历史的关键转折点发生于2018年3月，国务院机构改革和职能转变方案公布，国家卫生健康委、国家药品监督管理局以及国家医保局相继亮相，自此，医疗、医药、医保在组织架构和职能设置上具备了“三医联动”的基础。其中，尤为重要的是，“超级医保局”的诞生使长期稳固的“以药养医”格局出现了愈加明显的裂隙。中国药店：www.ydzz.com
医院药占比始终被认为是处方外流的重要动力，在现实中也的确看到了处方流转的破冰迹象，但相比之下，国家医保局近期（联合）出台的多项政策更是釜底抽薪，迫使医疗机构主动放弃对处方的所有权和控制权。中国药店：www.ydzz.com
最重磅的政策莫过于近期被热议的“4+7带量采购”，在首批带量采购清单公布后，行业呈现几家欢喜几家愁的鲜明对比，不同利益集团分别引领迥异的舆论导向。但无论如何，可以看到的是采购品种价格的断崖式下跌，这势必引发行业连锁反应，对于数量更甚的药品生产企业来讲，面对更严苛的入选条件、更细薄的利润空间，向药品零售市场迁徙将成为“不得不”的选择。从现实来看，越来越多的（处方药）药品生产企业已经开始筹建零售渠道，而处方药零售市场目前增幅尚不明显的根本原因在于供零之间仍未找到适宜的合作方式，但就政策驱动、药企催化的国内特殊医药市场特征来看，千亿甚至万亿规模处方药市场从院内向院外的转移已经势在必行，所欠缺的只是一个契机而已。中国药店：www.ydzz.com
再者，国家医保局近日发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，国际上广泛使用的DRGs医保付费方式已经进入试点阶段。DRGs这一世界公认的最有效的控制医疗付费的方法一旦进入推广阶段，与带量采购形成协同效应，将进一步降低医药成本，从而改观目前医保基金不足的窘境。中国药店：www.ydzz.com
超级医保局整合了以往分散的医保事务和职能，并以医疗服务购买方和支付方的身份推动处方外流以及医药分开，其基础逻辑即在于通过医保支付价格（带量采购）控制药品单价，通过DRGs控制医疗费用总额，从而使医保基金从药品/辅料逐渐向医疗服务发生支付转移，利用资源重新配置驱动原有“以药养医”格局的分化。回归现实，国内多地医保部门已经开始回收药品采购职能，这或许意味着医药行业的重要变革。中国药店：www.ydzz.com
医疗端：保进医药分化中国药店：www.ydzz.com
在医保部门的直接作用下，医疗机构的药事部门已经逐渐从盈利中心转变为成本中心，这也倒逼医疗机构不得不忍痛割爱将药品业务缓慢剥离，虽然进程较缓但其势难阻。当然，在此过程中，医疗机构试图通过产权合作或业务合作方式与零售药店产生关联从而建立侧枝循环，但继北京、广东、山东、青海、上海等地相继叫停“药房托管”后，医疗机构的幻梦瞬间落空，由此也可看出国家对于斩断医药之间耦断丝连现状的决心。中国药店：www.ydzz.com
一方面是带量采购、药品零差率、医院药占比、按病种付费、两票制等政策的组合重拳，一方面是医疗机构与零售药店间“非正当合作”的政策红线，对医疗机构而言，医和药之间的围墙已经逐渐堆累。中国药店：www.ydzz.com
此外，推动处方外流的另一作用力正是互联网医疗的快速崛起。国内互联网医疗的发展已经进入理性阶段，重要标志即因由政策体系建立而形成的规范化正逐步形成。2018年4月，国务院办公厅正式印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容；此后，国家卫生健康委研究制定了《互联网诊疗管理办法（试行）》、《互联多医院管理办法（试行）》和《远程医疗服务管理规范（试行）》等3份文件。这些文件构成了国内互联网医疗的基础政策体系，引领行业修葺发展模式，继而形成与现有医疗体系互补的新型医疗模式。中国药店：www.ydzz.com
互联网医疗的兴起，对于推动处方外流除了建立处方流转的互联网通路外，更重要的是使电子处方进入合规化阶段。如前所述，电子处方具有天然的流通属性，从当下和长远来看，将成为处方外流不可或缺的载体和标的。从某种意义上讲，处方流转不畅除了利益因素的掣肘外，还包括信息联通的不畅，医疗机构间、医疗机构与零售药店间分别形成信息孤岛，推动处方流转需要突破的关卡众多，而利用信息化的电子处方，在理论上可以轻松实现信息互联互通，有效降低了处方流转的难度和成本。中国药店：www.ydzz.com
医药端：专业药房进行时中国药店：www.ydzz.com
长期以来，零售药店与医疗机构（尤其是基层医疗机构）间形成了事实上的竞争关系，不过，随着以医药分开为重要关键词的医改的推进，这种紧张关系或将日渐缓解。从各地实践来看，零售药店从被医改边缘化到被纳入分级诊疗体系，其在医药分开中的重要作用日益获得制度设计者的认可。中国药店：www.ydzz.com
从近期的行业动态来看，沈阳某医院骗保事件被央视曝光后，国家对骗保行为的查处呈现高压态势，最近全国范围内数百家零售药店亦卷入风波。“城门失火，殃及池鱼”被鲜活演绎，但塞翁失马，焉知非福？医保整肃、市场净化后，或预示着医保红利向市场的发放。从各地实践来看：中国药店：www.ydzz.com
（1）统筹医保已经率先在浙江、江苏、四川等地区有条件地延伸至零售中国药店：www.ydzz.com
药店；中国药店：www.ydzz.com
（2）常见病、慢性病医保以专项形式在云南、四川等地落地，而从重庆的规划来看亦有相关部署；中国药店：www.ydzz.com
（3）大病统筹医保已经在全国范围内以“福利药房”形式遍地开花；中国药店：www.ydzz.com
（4）医保线上结算在全国多地已有先例……中国药店：www.ydzz.com
事实上，在全国多地医保统筹资源已经开始面向零售药店开放，尽管对企业来讲其间可能面临着专业化与多元化的二难选择，但结合国际经验来看，这可能是处方外流的前奏。以日本为例，日本是严格的医药分开的国家，约70%的处方在医疗机构之外的零售药店完成调配，据此日本零售药店也分为调剂药房和药妆店两种典型业态。中国药店：www.ydzz.com
就国内而言，统筹医保进店往往以下架非药品为附加条件，意味着这些药店或将演变为狭义上的专业药店，从长远来看，专业药店必将成为国内零售药店的重要组成部分，更将成为头部连锁企业的重要竞争力。零售药店眼下的担忧，依然来自于模式建立的无力感，日本调剂药局或可以成为借鉴的模本，毕竟，中国正在以近似日本的方式推进医药分开的进程。中国药店：www.ydzz.com
当然，在相当长的时间内，专业药房还将扮演医疗机构“延伸药房”的角色，从政府监管的角度，从医院诉求的角度，处方流转依然会处于相对封闭的空间内，而零售药店分类分级管理方案或将成为最初的“围栏”。中国药店：www.ydzz.com
