门诊统筹之下，药店坐困愁城
【2024年08月上半月刊 总第317期】【作者：高弘杨】【阅读量：21979】【大 中 小】【打印】
因为处方获取难度加大，药店客流、销售、利润等经营数据都出现不同程度的下滑，过去以医保获客为主要手段的发展模式迎来巨大挑战。中国药店：www.ydzz.com
在讨论门诊统筹放开之后，药店面临的境遇，让我们先把叙事的镜头拉回到它们所身处的药品零售行业里来。中国药店：www.ydzz.com
在门诊统筹政策全面落地药店前，药店的发展很长时间是“逆周期”的，尤其是新冠疫情过后，几乎所有线下零售业态都呈现收缩态势，唯有药店穿越周期，逆势增长，门店越开越多，密度越来越大——根据国家药监局数据，截至2023年年末，全国零售药店数量已近66.7万家，10年间增加了23万家。中国药店：www.ydzz.com
直到2023年2月15日，一纸通知，零售药店被纳入门诊统筹管理，动荡随之而来。从2024年开始，这项被认为给药店带来巨大红利的政策相继在全国范围内铺开，各地根据实际情况制定报销比例、起付和封顶金额。从执行时间、执行力度、政策制定等方面来看，辽宁省大连市非常具有代表性，尤其是与长沙、武汉等城市相比，由于在院外处方获取难度、报销比例和限额上的规定不同，当地统筹药店的境遇也大相径庭。中国药店：www.ydzz.com
2024年1月1日起，大连市门诊统筹政策进行了大幅度调整，其中“门槛费”由原来的300元下调至200元；在职职工和退休职工的报销比例分别为70%和75%，与家庭医生签约并在签约基层医疗机构就诊的，再提高10个百分点；而年度支付上限仍为1.2万元，保持不变。门诊统筹药店的报销标准则依据开具处方的定点医疗机构报销标准执行。中国药店：www.ydzz.com
那么，大连的门诊统筹药店真的吃到这块“蛋糕”了吗？中国药店：www.ydzz.com
无处安放的门店中国药店：www.ydzz.com
统筹资金比较紧张的地区，没有能力提高门诊统筹待遇，进行个账改革的压力很大；而对于经验丰富的门诊统筹改革先行区，深化改革也并不是件易事。考虑各地建立门诊统筹的基础参差不齐，2023年公布的国家方案仅规定支付比例从50%起步，给地方留足了改革空间，起付标准、最高支付限额、病种范围全由地方自主确定。中国药店：www.ydzz.com
“这很容易理解，有些地方本来统筹资金就很紧张，现在又要从零开始做门诊统筹，所以只能从低水平起步。但是大连相反，封顶线和报销比例都很高，政策的出发点就是向医院倾斜的，而非药店。”某位不愿具名的业内人士表示，对门诊统筹药店的诸多限制是出于医保基金安全性的考量——巨大的不确定性下，相关部门需要谨慎再谨慎，降低不可控因素。“在零售药店开通门诊统筹支付渠道，直接切割的是统筹资金这块“蛋糕”，风险是很大的，但不能因噎废食，只要在可控范围内运行，及时发现问题、解决问题，既能便利群众，又能让社会分工更加多元化。从大连目前的进展来看，其实是医药分开趋势的一种倒退。”中国药店：www.ydzz.com
在门诊统筹政策下，零售药店和基层医疗谁将发挥更大的作用？中国药店：www.ydzz.com
回答这一问题之前，我们需要明确一点，与医疗机构相比，零售药店的特点和优势如下：第一，门店多，分布广泛；第二，市场化程度高，竞争充分；第三，服务便捷且灵活。中国药店：www.ydzz.com
基于以上特点，大连某连锁药店总经理A女士认为，虽然门诊统筹政策下医疗机构是患者购药的主渠道，但借助零售药店的三个优势形成互补，才能起到更好的保障作用。“药店的价值是可及性高，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》也进行了明确，就是要充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。”中国药店：www.ydzz.com
大连的情况却不尽然，零售药店的客流被虹吸回医疗机构，尤其是基层医院和诊所，但后者的数量以及分布显然无法满足现阶段患者的购药需求。中国药店：www.ydzz.com
“过去一年社区医院的增长数量屈指可数，据我所知仅有4家，资质申请不下来，现有民营医院也不能承包，而综合门诊却呈爆发式增长——2023年新开了200多家，即便不具备流转处方的资格，但医院释放出的门诊统筹红利都被这些综合门诊给切实接到了。”A女士坦言，迫于医保基金的控费压力，大连门诊统筹政策本身就是倾向于医疗机构的，但与分布广泛的药店相比，医疗机构显然难以在短时间内承接这些“从天而降”的客流。中国药店：www.ydzz.com
她为我们算了这样一笔账：目前大连约有药店4,600家，按照每日店均客流50人计算，那么药店每天承接的客流就在23万人左右，由于处方原因，约有六成会回流社区医院；而当前基层医疗机构不到300家，如果不看病只买药，这就意味着后者每天要承接700~800个客流，“流向社区医疗机构的客流以中老年人为主，他们的时间相对充裕，对药品价格也更敏感，但人越多排队的时间就越长，医生的大部分时间用在开药拿药和维持秩序上了，本就编制有限，人手不足自然就没有时间为有需求的患者提供诊疗服务了”。中国药店：www.ydzz.com
流不出的处方中国药店：www.ydzz.com
定点药店承接门诊统筹红利的必要条件是处方的顺利流转。据悉，自门诊统筹政策实施以来，大连社区基层医疗机构积极增加药品储备，并实行短缺药品预约登记、统一采购，基本满足了常见病、慢性病患者的用药需求，但仍有部分患者的用药需求无法得到满足。中国药店：www.ydzz.com
“过去，一家社区医院的药品可能有200~400种，现在已经增加到1,200~1,500种。虽然如此，基层医院的药品本质上还是保基本，一个通用名的药品大多只有一种，但不同生产厂家、规格的药品疗效和用量还是有一定区别的，患者的需求并未得到很好的满足。”对此，大连某大型连锁药店负责人B先生透露，为了解决这个问题，大连加紧建立基层医疗机构处方流转机制，鼓励与门诊统筹药店建立合作机制，规定参保患者凭定点社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院5日内有效处方和医保电子凭证，可就近到门诊统筹处方流转定点药店购药。中国药店：www.ydzz.com
理想是丰满的，现实是骨感的。中国药店：www.ydzz.com
走访中发现，大连虽然已经取消电子和纸质“双处方”的验证模式，但仍旧不允许通过互联网医院开方在药店报销，并且只有几家三甲医院自建了处方流转平台，虽然具备了硬件条件，但医院并没有将处方流出去的内在动力，“患者到医院就诊，取药也方便，还有部分医院考核时将处方流转放在考核内容中；另外，有些责任尚未明确，一旦医生开出的处方在院外因为药品保存、运输以及服用方式等发生安全问题，医生难辞其咎。整体配套政策不够完善，医生、患者、医院和药店之间的关系链条并不明晰”。B先生坦言，即便是纸质处方在政策上不受限制，在执行层面整个流程也很复杂，需要医生签字，还要医院医保科盖章，相当大的时间和经济成本阻碍了一部分患者到药店去购买药品。“如果我是患者，在药店和医院同价的情况下，院里买药直接报销更方便，为什么我还要走那么复杂的程序到药店去？或者医生指定到某家药店去买药，我也会想这里面是不是有什么猫腻？”中国药店：www.ydzz.com
由此可见，处方流转对大连药店来说犹如海市蜃楼，看得见摸不着。“有一些患者需要的药品比较冷门，或者遇到医院暂时缺货的情况。那么，患者要么购买替代药品，要么等待医院把处方流转出去，然后带诊断书到上级医院，确定自己患有这种疾病，医生根据实际情况开具相应的流转处方。处方由基层医疗机构流转出后，患者可以到任意一家出售这种药品的门诊统筹药店购药。但大连的基层医疗机构有70%是民营，更加没有处方流转的动力，患者排了很长时间的队，最终买不到自己想买的药品，复杂的流程加上有病不能等，满意程度可想而知。”中国药店：www.ydzz.com
据了解，大连目前门诊统筹药店数量约有3,400家，占药店总数的七成以上，但从医院流转出的处方少之又少。A女士介绍 ，自2023年政策落地以来，她所在的企业每天店均只有一名顾客持方购药；B先生所在的连锁药店规模更大，情况却并无二致，“我们大约有170家门诊统筹药店，上个月医院流转出的处方却只有185张”。中国药店：www.ydzz.com
虽说“聊胜于无”，但面对少许流转出的处方，药店经营者实在高兴不起来。中国药店：www.ydzz.com
首先，很多可以进行处方流转的品种，只有三甲医院有，社区医院没有，药店也没有；其次，只要是社区医院里面有的品种，即便在药店有销售，但当顾客由药店去社区医院开具流转处方时，就直接被社区医院拦截了。对大部分慢病患者来说，用药需求简单明了，处方流转则过于复杂，实际操作中增加了他们的麻烦；还有一种处方流转方式是社区医院无法拦截的，就是三甲医院里面有的品种，社区医院没有，可是药店有，这样的临床品种多数在院边店或DTP药房，后者可以让患者去医院开具流转处方，然后再回到药房购买药品。“这样的品种少之又少，并且大连具有DTP药房资格的只有16家，近几年都没有再开放申请，这一部分处方可以忽略不计。”B先生认为，过去的药品零售市场，药品批发加上零售药店的模式更有市场，如今取而代之的是零售药店加社区门诊的方式，毕竟“得处方者得客流”。中国药店：www.ydzz.com
当问及是否就目前的种种不便向医保等部门反映情况，上文提到的某药店协会知情人士无奈地表示：“过去一年，我们组织药店负责人多次向有关部门提出建议，但效果不大，各有各的困难，医保部门对药店不放心，基层医院工作量加大，药店前路渺茫，想要真正解决这个问题不亚于一场小型医改的难度。”中国药店：www.ydzz.com
扛不住的冲击中国药店：www.ydzz.com
零售药店被纳入统筹范围后，可以享受到在医疗机构同样的报销比例优惠，但是如果参保人在定点医疗机构看病就医的个人实际花费低于在药店购药的费用，参保人则会更倾向于到医疗机构。换言之，零售药店的客流被虹吸回流到了医疗机构。中国药店：www.ydzz.com
这一结论也得到了数据的佐证。中国药店：www.ydzz.com
相关机构统计，2023年1~8月全国药店平均每日销售额为3,277元，医保统筹结算金额占比仅有6%。据上述公开数据，1~8月，1.7亿人在14.14万家门诊统筹药店结算了69.4亿元医保基金，平均每人每次结算40.8元；与此同时，32.1万门诊统筹定点医疗机构累计结算13.1亿人次，结算医保基金1,240.2亿元，平均每人每次结算94.7元。计算可发现，门诊统筹药店与医疗机构平均结算金额相差1倍以上。中国药店：www.ydzz.com
将目光投向大连，不少药店直言，与门诊政策实施前相比，药店营业额断崖式下跌，尤其是过去经常到药店买药的退休人员大幅减少，“差不多都跑去了社区，初步统计药店销售额下降了40%~50%，不是因为社区药更便宜，甚至有的更贵，只是社区能报销”。药店受到的冲击，由此可见一斑。中国药店：www.ydzz.com
销售下降最直观的后果就是门店的减少。“我们首先对门店类型进行了优化，和医院有直接竞争的社区店在减少，保留地理位置好的商圈店，关闭不盈利的门店，最大化减少损失；另外，门店员工数量也在大幅缩减，过去100平方米的门店有五六个员工，现在只有一个。”A女士说道。中国药店：www.ydzz.com
“对我们来说，影响最大的是客流的下降比较严重，销售额和利润下降得比较多。在成为门诊药店之前，我们门店的SKU大概是5,000个，但是现在已经降到了3,000个，减少了很多高毛利品种，卖得比医院贵顾客会投诉，同样的价格无钱可赚，卖得越多赔得越多。除了不赚钱，药品的储存也是‘占人、占物、占地’，总之要耗费巨大的储藏成本。品种减少的直接后果就是客流的减少，老顾客买不到想要的药，自然就不会再来了。综合算下来，相当于每个月赔上几十万元的利润。”在A女士看来，如果这种经营状况持续下去，门店能否经营下去都已经成了问题。中国药店：www.ydzz.com
草木皆兵的市场中国药店：www.ydzz.com
作为辽宁省门诊统筹药店试点的第一座城市，实际上，大连市自2023年1月就已经开始推行落地措施。国家通知下发以后，辽宁省其他地区虽然也陆续跟进，但还仅限于政策层面。如今有了大连样本，据悉，沈阳等地将参考其具体措施在当地推行。“2024年1月实施细则才发布，报销标准、门槛、封顶线和大连完全一致。参考大连的情况，不太乐观。” 沈阳某连锁药店负责人无奈地表示。中国药店：www.ydzz.com
关于处方的要求，沈阳照搬大连此前的“双处方”规定：门诊统筹定点医疗机构处方流转须以电子处方上传为前提，流转处方（电子处方和纸质处方）3日内有效。在营业期间内,门诊统筹定点药店应确保有符合相关规定的执业药师在岗，执业药师需扫描本人的医保码确认身份后开展流转处方审核，并为购药人提供处方调配、用药指导等服务。参保人电子处方和纸质处方应保持一致，药品处方、购药清单、售药登记、配送凭证等资料须存档保存2年。中国药店：www.ydzz.com
对此，前文沈阳某连锁药店负责人介绍，2023年是门诊统筹改革的第一年，当时辽宁省除沈阳外，其他城市已经开始推行，但是处方几乎没有流转出来。“沈阳目前也是在调试过程中，过去一年我们的医保销售受到了很大影响，份额下降了10%左右。沈阳的封顶线也是1.2万元，相比其他地区三四千元的限额，一旦处方流转不出来，客流毫无疑问会被虹吸到医院，药店医保下降的份额会更大。并且沈阳的社区医疗机构绝大多数是公立事业编，不允许民营药店参与，他们也只有处方权但是没有资格流转，所以药店跨行门诊的难度也很大，‘药+诊’的方式也不现实。”中国药店：www.ydzz.com
《中国药店》从辽阳某连锁药店了解到的情况与沈阳基本一致。“2023年开始就没有处方流出来，机制没有打通，医院从源头上不支持，东北的药店对医保依赖程度比较高，影响可想而知。”当被问及处方何时能够真正流转出来，该药店负责人的消极情绪溢于言表，“难度比较大，目前没有看到比较好的流转机制和趋势，即使做到价格与医院一致，没有处方一切都是空谈”。中国药店：www.ydzz.com
2024年已经过半，对于辽宁零售药店企业而言，接下来的日子会更艰难。曾经带着“以价换量”的美好设想，如今已经感受到了成本与收入的不对等和激烈竞争的现状。至于对门诊统筹药店未来最好的期待是什么，受访人的共识是，希望实现首诊在实体医院，复诊在互联网医院，通过电子处方在药店直接就可以实现门诊统筹报销的状态。中国药店：www.ydzz.com
这是一个理想的状态，也是一个需要勇气、耐心、时间和金钱等因素共同发酵和演变的漫长过程。中国药店：www.ydzz.com
