“强基层”下的医药改革思考
【2024年08月上半月刊 总第317期】【作者：余欣】【阅读量：19160】【大 中 小】【打印】
购药扎堆在社区的现状可能受到医保基金规模和结构的限制，未必是一个风向标，但预示了门诊共济和统筹改革后未来可能引发的问题。中国药店：www.ydzz.com
“强基层”是门诊共济改革的总体思路之一，此举并非大连独有，北京、上海、浙江等多个城市也都有过类似行径，只是推进的速度和强度不同。中国药店：www.ydzz.com
对于“强基层”方向，全国多地行业人士和专家存在两种不同的看法：支持者认为“强基层”的路径符合国家基层医疗改革的总体方向，且零售药店的顽疾应该被治理；反对者则认为此举与国家提出的“破除以药养医、医药分家”的思路相悖，且抑制了零售药店的便利性。中国药店：www.ydzz.com
究竟如何辩证地看待这一矛盾呢？中国药店：www.ydzz.com
存在即合理中国药店：www.ydzz.com
任何一个政策的出台都有其因果关系。中国药店：www.ydzz.com
业内人士表示，过去很多年，零售药店对于医保基金的滥用行为，使得老百姓的利益和国家利益受到损失，这是医保政策出现重大转向的导火索。中国药店：www.ydzz.com
近年来，门诊共济改革实际上是效仿2009年国家基药改革后北京的社区医院模式。北京、大连、浙江等地代表的是理想的社会医疗模型——社区医院遍布各个角落，扛起了医疗改革的大梁。“这种方式在一定程度上解决了药店违规套保的现象，但遏制了药店作为市场经济主体的功能，有可能在基层医疗还未全面发展时，一些药店就倒闭了，进而影响老百姓的购药便捷性。改革究竟能否长期利好百姓，还要看基层医疗的配套措施能否跟得上。”中国药店：www.ydzz.com
中国社会保障学会副会长兼养老金分会会长、浙江大学国家制度研究院副院长金维刚强调，尽管全国各地医保政策制定和实施遵循国家医保局的统一指导，但各地执行时存在差异。很多地市已实现处方流转，但实际操作中存在“有规定难流转”的问题。同时，由于我国基层医疗服务能力不足，专业人员短缺，门诊共济实施后，不少社区医院常出现患者排队开药的异常情况，而药店顾客减少，这反映出在医改取得阶段性成果的同时，相关部门在综合统筹和药店管理上尚存不足。中国药店：www.ydzz.com
山东大学卫生管理与政策研究中心副教授左根永则表示，购药扎堆在社区的现状可能受到医保基金规模和结构的限制，未必是一个风向标，但预示了门诊共济和统筹改革后未来可能引发的问题。中国药店：www.ydzz.com
他指出，各地医保基金支付面临巨大压力，某些地区甚至出现“双通道”药店统筹基金过度使用导致职工医保受影响的情形。这表明，在医保基金的使用上，存在资源分配不均和管理上的漏洞。与药店相比，医院在医保基金的使用上显得更为规范，而且医院体系内的资金流转更容易受到监管，从而减轻了政府在医保基金监管上的责任。中国药店：www.ydzz.com
这一观点与华中师范大学公共管理学院副教授王超群的观点不谋而合。“如果我是决策者，可能不会单方面考虑药店利益。药店和医疗是两个不同的行业，药店可以多元化经营，有的像超市一样，但不能把医疗机构当成超市。”中国药店：www.ydzz.com
在他看来，国家把定点零售药店纳入门诊统筹管理，只是门诊共济政策的配套改革，只要能满足老百姓的日常用药需求就行，绝不是为了扶持药店做大做强，政府不会有这样的预期。而且医疗机构的药品价格很透明化，但是药店的价格不清晰，显然医疗机构更便于监管。中国药店：www.ydzz.com
符合医改方向中国药店：www.ydzz.com
应该说，门诊共济保障机制的方向符合国家加强基层医疗卫生服务能力建设的总体思路，促进分级诊疗的真正落地，从而实现“大病到医院，小病去社区”的就医格局，而这也是国家长期规划和政策支持的结果，涉及医疗机构布局的调整、全科医生培养、药品配备、医联体模式探索等多个层面的改革。中国药店：www.ydzz.com
自1994年起，我国就开始布局基层医疗体系，旨在提升社区医疗服务能力，以更贴近居民的方式提供基础医疗保健。这一改革的初衷是优化医疗资源分配，缓解大医院的就诊压力，同时提升基层医疗服务的质量和效率。最初的社区医疗机构以“地段”的形式存在，如在某医院周边设立服务点，由医院派遣医生去那儿服务。中国药店：www.ydzz.com
1996年，国家正式出台政策推动社区医疗的发展，全科医生的角色逐渐清晰，为周边社区居民提供基础的医疗服务、健康管理及转诊服务。中国药店：www.ydzz.com
1998年后，国家持续加强社区医疗服务体系建设。中国药店：www.ydzz.com
自2001年起，出台了一系列有关基层医疗人员培养、全科医生职能实现等具体指导意见。中国药店：www.ydzz.com
2010年以后，我国社区医疗初具规模。中国药店：www.ydzz.com
2017年，国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，提出加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养，完善定向医学生培养政策；同年又印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，医联体模式在深圳、广州、江苏等地迅速发展。中国药店：www.ydzz.com
2018年，国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，强调完善适应行业特点的全科医生培养制度，创新全科医生使用激励机制，为卫生与健康事业发展提供可靠的全科医学人才支撑。由此，全科医生培养步入快车道。中国药店：www.ydzz.com
2020年后，国家卫健委不断推进优质医疗资源下沉，改善基层医疗卫生服务设施条件，强化基层医疗卫生服务人员的培养和培训，我国基层医疗卫生服务能力得到整体提升。中国药店：www.ydzz.com
2024年1月23日，国家卫健委办公厅、国家中医药局综合司、国家疾控局综合司发布了《“优质服务基层行”活动和社区医院建设三年行动方案》，提出全国每年新增社区医院500个以上，力争到2025年全国累计建成社区医院的社区卫生服务中心比例达到30%以上。中国药店：www.ydzz.com
在确定基层医改方向的同时，国家对基药目录定期进行调整。《国家基本药物目录管理办法》 明确指出，国家基本药物目录在保持数量相对稳定的基础上，实行动态管理，原则上每3年调整一次。目前已由2009年的205种扩容到现在的685种，同时采取“986”的原则，要求基层医疗卫生机构、二级和三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%，而最开始 《国家基本药物目录管理办法》规定基层医疗卫生机构只需配备70%。中国药店：www.ydzz.com
“基层医疗卫生机构发展背后的重要支持就是药品，我们应了解卫健部门大量药品配备背后的推动因素是什么。”国家医疗保障研究院华科基地副主任陈昊透露，基层医疗卫生机构的药品配备由财政统一集中采购支付，很多地市卫健委增加对基层医疗卫生机构的药品配备，有的多达1,500多种，这是否存在和药店争利的想法？单单靠药品能够实现分级诊疗吗？如果这种做法在全国大面积推行，是否意味着在基层将开始新一轮的巨额财政投入？中国药店：www.ydzz.com
可以设想一下，如果基层医疗卫生机构的药品采购量合并起来数以百亿计，虽然没有药品加成，但是通过货款账期隐性方式获得利益，这被视作变相的“以药补医”，同时触碰了药店的业务边界。尽管政府有必要整治药店的“灰色地带”，但政府与市场的边界需明确界定。中国药店：www.ydzz.com
在基层医疗服务体系建设过程中，家庭医生相关政策经历了从萌芽到试点、从渐进推广到全面实施阶段。相关数据统计，2017年年末，家庭医生签约服务已覆盖我国5亿居民；2020年年底，重点人群的家庭医生签约服务覆盖率已达到 75.46%。自2022年开始，全人群和重点人群签约服务覆盖率每年均提升1~3个百分点。中国药店：www.ydzz.com
但有专家表示，因居民对家签政策的知晓率偏低、家签服务质量不高、家庭医生专业水平参差不齐等，导致我国家庭签约医生还停留在“概念”层面。“比较虚，签订的人数和产生的效果是两回事，可能会有一定作用，但和国家的预期还有很大差距。”中国药店：www.ydzz.com
“强基层是趋势，统筹基金放给基层医疗机构，逻辑上是通的，但具体还要取决于政策设计、报销比例如何合理地制定。”王超群认为，不同的政府部门对于分级诊疗还未形成协同的氛围，但是大连已经有了共识，其考虑贴合中国的现实情况。“本来基层医疗机构的诊疗能力就弱，如果再没有药品，谁还去基层呢？所以，要让基层有药品、有医保基金、有激励机制，这样就会有患者、有医生、有服务，形成良性循环。”中国药店：www.ydzz.com
“医药分家”可行吗？中国药店：www.ydzz.com
2007年，党的十七大报告就对医药改革提出“实行医药分开”的重大改革要求，其核心就是破除以药养医。如果患者回到社区卫生服务中心开药，本质上还是依托于医疗，只是“从大医院回到了小医院”。中国药店：www.ydzz.com
在这种趋势下，医改的方向会不会和医药分家的目标不一致？中国药店：www.ydzz.com
在医保部门某专家看来，医药分家并非取消所有医院的门诊药房，比较好的趋势是：二甲、三甲医疗机构门诊药房剥离出来，基层医疗机构以诊疗为主，同时提供开药服务，县域、乡镇开设更多的小诊所，为不同的患者提供服务。“国家用了20多年的时间布局基层医疗机构改革，多少政府部门参与！每次基药改革，国家要耗费大量的人力物力来确定目录、价格、资金、配套的政策，如果是完全分家，相当于把这些年的医疗改革全部否定了，可能性不大。”中国药店：www.ydzz.com
从我国药品分类体系来看，自1999年开始，药品分为处方药和非处方药，药品目录复杂多变。“药店执业药师的专业性够吗？药店对于药品的管理和我们希望的管理是有差距的。”上述医保专家说道。中国药店：www.ydzz.com
比如，门诊统筹政策后，有药店通过开设诊所、并购社区卫生服务中心，让处方流转出来，患者在诊所和医院就诊，拿药去药店，看似也算“分家”，但是风险有多大？诊所大都是全科医师，其诊疗科目、执业范围并不能穷尽药店所有的药品，但现实中不少医师开出的处方是违规的，出现“不是这个科目的大夫，却开这个科目的药品”。中国药店：www.ydzz.com
虽然医药分家提了很多年，但并没有实质性的进展。王超群认为，医药分开一直缺乏有效的政策，患者也觉得不方便。比如，中国台湾地区、韩国虽然实行医药分家，但仅仅是形式上将医院内的药房移到医院门口，形成了门前药房，患者看病时仍须分别支付医生处方费和药师服务费。中国药店：www.ydzz.com
左根永表示，医药分家在中国面临多重挑战，在现有条件下缺乏可行性。中国药店：www.ydzz.com
第一，药店和基层医疗机构分属不同的所有者，利益上不统一，难以形成有效的利益驱动机制，阻碍了医药分家政策的有效实施。中国药店：www.ydzz.com
第二，在国内，药师的角色往往被定位成营业员，而非专业的技术人员，这与国外药师的地位形成鲜明对比，后者在医疗体系中相当于医师的角色。尽管近年来执业药师的数量有所增加，但其专业素养、服务能力以及对国家医药政策的理解和执行能力仍有待提升，这影响了医保部门对药店的信任。中国药店：www.ydzz.com
第三，处方外流后，药店药师负责审核处方，但出现问题，责任往往归咎于医院医师，责任分配机制的不合理性，削弱了医生开具外流处方的积极性。此外，国内缺乏处方费用机制，降低了医生参与处方外流的动力。中国药店：www.ydzz.com
在国外，无论是医保还是商保控费，药师都扮演着重要角色。是否会控费是他们进入药店的考聘标准，保险和药店都会支付其费用。而在中国，药师付费改革正在部分医疗机构进行试点，且只针对患者获得感很强的环节定价。中国药店：www.ydzz.com
门诊共济改革的成效尚待时间验证，但卫健、医保部门因地制宜、协同推进的实践值得肯定。零售药店短期内或面临挑战，但通过政策引导走向合规经营，加强与社区医疗机构合作，实现优势互补，未来仍有光明前景。中国药店：www.ydzz.com
