药价管理：双向平衡与未来走向
【2024年07月上半月刊 总第316期】【作者：余欣】【阅读量：18796】【大 中 小】【打印】
药品价格管理是一个长期而复杂的过程，面临药品生产和销售环节中的不规范行为、医药企业的诚信自律问题等多重挑战，需要政府、医药企业和市场三方的共同努力。中国药店：www.ydzz.com
医保部门近期对药品价格实施的严格治理措施，引起了医药行业的广泛关注，部分企业甚至将其形容为对企业生存的重大挑战。然而，从医保政策制定者和行业分析者的角度来看，这一系列的调控举措，仅仅揭开了我国药品价格管理复杂局面的序幕。中国药店：www.ydzz.com
他们强调，虽然价格控制是直接可见的手段，但真正核心的是对药品生产和销售环节中潜在不规范行为的全面监管和整治。这意味着，为了建立更加公平合理的药品市场环境，未来的改革可能会触及更深层次的经营模式和管理机制。中国药店：www.ydzz.com
药品价格管制脉络中国药店：www.ydzz.com
药品价格管理，牵动着国计民生的敏感神经，历经了从严格控制到逐步放开的转变过程。中国药店：www.ydzz.com
20世纪80年代，中国政府实行严格的药品三级价格管理体系，即出厂价、批发价和零售价均由政府直接制定。中国药店：www.ydzz.com
进入90年代初，随着物价改革的推进，除了部分大宗药品外，多数药品价格得以放开，市场机制开始发挥作用。中国药店：www.ydzz.com
到了1996年，政府重新加强对药品价格的调控，出台了《药品价格管理暂行办法》，对药品价格的管理对象、范围和制定机构进行了明确规定，尽管当时受管制的药品种类相对较少。中国药店：www.ydzz.com
2000年-2015年间，政府的药价管制更加系统化，实施最高零售价限制，同时允许企业和医疗机构在规定范围内自主定价。此外，政府还通过《定价药品目录》等措施明确了政府定价的范围和方法，并不定期进行药品价格的全面调整和强制降价。中国药店：www.ydzz.com
2015年6月，国家发改委发布的《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（904号文）标志着药品价格管理进入了一个新阶段，大多数药品转向市场定价。华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊指出，“904号文”是药品价格管理的重要时间节点，其中麻醉药品和第一类精神药品仍延续政府管控价格，其他药品属于医保支付的，由医保支付标准引导价格形成，非医保药品由市场化形成。中国药店：www.ydzz.com
药品价格管理的第二个重要时间节点是2018年医保局成立。“医保局的价格管理理念沿袭了‘904号文’，但在具体操作上融入了更多的医保管理特色。”陈昊表示，过去对于医疗机构的药品价格管理，采用了招标年代建立起来的依托于公共资源交易中心或专门的药品交易平台所形成的市场挂网限价和备案式管理模式，而对于非医疗机构的药品价格管理基本靠市场主导。中国药店：www.ydzz.com
随着“集采”“双通道”、门诊统筹等政策落地，社会药房的药品价格面临多轨制，其医保报销的药品需要和医疗机构的价格联动，包括限价联动、允许适度加成范围内的联动，因此，社会药房的医保药品特别是统筹基金支付的药品，必然会成为医保局的监管对象。中国药店：www.ydzz.com
此外，医保局联动市场管理局，对涉及反垄断相关法律法规不允许的药品价格操纵行为，进行了有效管理。随着医保局推动建立的药品价格信息平台与各省平台的逐步启用和互联互通，我国药品价格监管工作正迈入一个更加高效、透明的新阶段。面对不同领域、地区和范围的药品价格差异，相关部门正采取措施加强治理。中国药店：www.ydzz.com
历史因素与顽疾中国药店：www.ydzz.com
中国药品价格现状受到历史因素的影响，长期以来的低水平重复生产、恶性竞争以及产能过剩等问题导致了市场规模的局限性。为了推动销售，医药行业往往依赖回扣和商业贿赂等非正常手段，形成了扭曲的生态价值链。这种做法不仅推高了药品价格，还引发了一系列市场行为的混乱，成为药品行业难以根除的顽疾。中国药店：www.ydzz.com
医药企业在诚信自律方面普遍存在不足，药品销售的居间费用过高，进一步巩固了行业内的利益分配格局，最终导致药品价格转嫁给了参保人和医保体系。数据显示，在中国国民经济产品类别中，药品行业的销售费用率超过30%，远高于其他行业的个位数比例，这一现象反映出医药行业在经营理念和方式上存在一定程度的弊端。中国药店：www.ydzz.com
解决这一矛盾需要医药企业自律与政府监管相结合。目前，自律机制效果不佳，因此政府部门不得不采取更多他律手段进行干预。在国家医保局成立之前，国务院医改办和国家发改委已经尝试通过成本调查、定价干预、反垄断调查、“两票制”等多种方式管理药品价格，但这些措施主要针对医疗机构，对院外零售市场的药品价格和销售行为影响有限。中国药店：www.ydzz.com
“国家‘集采’起到了一定的作用，但对于没有参与‘集采’的众多药品，几乎是无能为力。”陈昊分析，相当多药品生产企业是刻意在医院和药店形成价格差异，来保证企业利益的最大化。药店利用参保人信息不对称的劣势，高价销售医保、中选、接续的原本只能是限价或适度加价的药品，损害了参保人权益，医保局在药价治理方面面临着复杂的挑战。因此，我们要客观看待医院和药店药价差背后的成因——既有有意的，也有无意的，既有厂家主导的，也有药店主导的，相关的价格治理工作需要精细化和认真分析。中国药店：www.ydzz.com
更深层次的背景在于医保基金的区域性缺口。“国家整个医保基金池子很充足，但是区域差异很大，北上广医保基金盈余，但欠发达地区‘交的少，花的多，早就不够用了’，尤其是药店参与门诊统筹后，很多地区的医保基金遭到侵蚀，这种情形下，国家不得不动手。”医药零售实战专家苍春说道。中国药店：www.ydzz.com
有序推进，步步为营中国药店：www.ydzz.com
从2023年12月国家医保局发布《关于促进同通用名同厂牌药品省际间价格公平诚信透明均衡的通知》，要求各省开展“四同价格统一”的核查工作，到2024年4月底发布《关于做好医保定点零售药店药价风险品种核查处置工作的函》，要求定点药房线下价格不能明显高于本省的挂网价和网售价，并提供了各省排名前10的化药与中药名单，再到2024年5月底发布《关于开展“上网店，查药价，比数据，抓治理”专项行动的函》，明确网售价格获取的平台、价格信息的定义以及相应的整改方向性指导意见……医药企业普遍反映“铺面广、动作大、节奏快，比想象的更猛”，有的企业直言“监管部门下手太突然，完全没有心理准备。”但事实真的如此吗？中国药店：www.ydzz.com
医药营销业财税合规专家冯军表示，药品价格治理和医保基金的使用密切相关，而医保基金监管并不是近一两年才开始的，医保局成立后就进入了综合集中医保基金使用和各类价格治理的阶段。中国药店：www.ydzz.com
据悉，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）明确提出，要完善医药服务价格形成机制，治理药品、 高值医用耗材价格虚高。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）提出，对药品耗材价格虚高进行专项治理。2023年《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》再次确定，推进专项整治常态化，开展针对药品价格专项审计的专项活动，并发布《审计反映药品价格问题整改操作指引》的函，进入更精准的药品全链条价格形成的核查工作。中国药店：www.ydzz.com
“如果全程回顾2018年医保局成立以来所开展的各项规划与工作部署，就应该明白今天的价格治理绝对不是突然，而是必然。从18项医保信息业务编码、知识库和规则库的建成，到医保信息平台的统一开发与招采模块率先统一部署应用，再到社保由税务统征到税务与医保数据共享，以及医保支付DRG/DIP的全覆盖落地，这些并非一蹴而就，而是经过长期规划和持续推进的结果，只是没有引起行业重视。”冯军指出，信息化时代，价格数据全链条日益透明化，医保局价格治理过程中充分发挥了“大数据”和“举报”的重要作用，动作迅速了一些，让医药企业有些不太适应。中国药店：www.ydzz.com
“其实医保局早就关注了，发布的各种文件已经给药店提了醒，只不过一直没有落地。”苍春坦言，“主要是因为不太好监管，取证很难。很多药店企业为搏流量亏损卖，有的违反了倾销法，但是没人举报，因为每家电商都这么干。现在大数据逐渐完善，监管也更加有据可依，价格治理工作自然快速提上日程。”中国药店：www.ydzz.com
管控公平合理？中国药店：www.ydzz.com
对于我国药品价格管控的力度是否合适、政策是否公平合理？在受访者看来，政策基本符合实际，但效果“想象和现实会有差距”。中国药店：www.ydzz.com
冯军认为，关于医保价格管理的尺度问题，应整体分析医保政策，而不仅仅是看药品降价这一条主线。“比如，国家给予创新药‘国家医保谈判定价’、化药首发‘单独定价’、优势中药支付倾斜等政策支持，对于自费类的药品仍然秉承市场竞争价格的机制，我们要综合看待医保价格治理的整体逻辑和不同药品的分类治理政策。”中国药店：www.ydzz.com
据介绍，这些年，监管部门始终强调药品价格的合理化、规范化、市场化。合理化包括药品价格形成机制的全链条，首先是生产环节的成本价和出厂供货价的合理化，其次是药品流通配送环节的合理化，最关键的是挂网价格即医院采购价格的合理化，最后是临床用药的合理化；规范化包括临床路径、用药指南，以及医保局主导的按病种分组分值的DRG/DIP等相应的用药规范性和医保支付的指导性政策。市场化指在药品价格治理过程中，医保局不完全强调“唯低价”和“价格必须一致”，仍然坚持“建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制”，所以在临床挂网价格上允许不同区域的价格差异1.5倍，也允许零售价格不明显高于挂网价，包括对于网络售价合理成本结构下价格下浮的空间。中国药店：www.ydzz.com
某医保局相关工作人员表示，随着带量采购、“集采”政策实施后，药品价格初步得到治理，药品市场朝着更加规范化、透明化的方向发展，但是过程中仍然存在药品价格乱象，损害了消费者利益和医保基金的安全性。比较典型的就是中选药品在医疗机构和社会药房的价格差异较大，不同地区的医疗机构药品价格也存在差异等，医保局首先要解决这个问题。“产生了积极作用，也改变了一些不合规的现象，但远没有达到预期。”中国药店：www.ydzz.com
“医保局的初心是好的，但是做法能否取得满意的效果，有待观察。”陈昊指出，医保局作为我国医疗保障体系的重要组成部分，其初心是为了更好地服务于人民的健康需求，确保医保资金的有效利用和合理分配。但在实际操作过程中，医保局面临着多种复杂情况。今年，医保监管更多的是指向解决药品在药店的价格高于医疗机构的问题，但需要考虑到药店运营成本、市场竞争状况以及医保资金的可持续性等多方面因素。中国药店：www.ydzz.com
“不合理现象的背后总有合理的存在，药店和医疗机构在药品的经营方法、理念、成本、管理手段和机制方面是有差别的。比如，有些药店药品价格相比医疗机构价差高，有可能是因为平台促销、交叉补贴引发的价格下调，企业愿意承担降价的差额，这是一种正规的市场行为，在这种情形下医保局要求比价就不太合理。”陈昊表示。中国药店：www.ydzz.com
下一步动作中国药店：www.ydzz.com
受访者表示，目前来看，医保局在药品价格治理上仍显温和，给予了企业价格调整的时间，但是窗口期一定不会太长。中国药店：www.ydzz.com
关于药店零售价、网售价与挂网价的一致性问题，多数受访者认为这不是今年医保部门的重点行动方向，但会对部分价格高、销量大、价格差异显著的品种进行专项治理，以引导药企深刻意识到价格管理的趋势，并主动进行价格调整，为将来实现药品价格的全域统一打下基础。中国药店：www.ydzz.com
苍春分析，实现医保药品的全域价格统一，虽然医保局尚未给出具体的实施时间表，但医保基金的管理涉及国家财政和人民群众的健康福祉，相关部门很可能会加快步伐，推动这项政策的尽快落地。“但是对于现阶段的价格治理和企业整顿，有可能最终会不了了之，毕竟强压下企业会慢慢让价格正常化，也会通过其他方式转化，可能会出几个‘反面教材’，然后换一种玩法。”中国药店：www.ydzz.com
冯军认为，根据医保“十四五”规划和国家医改推进进程，要想实现医保服务价格的“腾笼换鸟”和医保基金合理使用的目标，医保部门未来会在三个方面继续加大力度：一是基于挂网价的“三同”或“二同”，达到相同通用名和剂型的价格合理趋同；二是加大对药品价格形成的核查力度，进一步推进药品从成本到出厂、到挂网价格的空间摸查，药品成本价格的专项审计将持续推进；三是必须完成超500个品种的“集采”目标，预计到2024年，将通过十个批次的全国“集采”和各省的一批次“集采”活动，涵盖化药、中药以及高值耗材，以降低药品和医疗耗材的成本。中国药店：www.ydzz.com
据某市医保局相关人士透露，医保管理部门正酝酿推出一系列举措，旨在精进其价格调控机制，并推动医保支付方式的创新转型。这一进程中，可能会参考国际先进的支付策略，如按病种付费、按人头计费或实行总额预算制等，以此类新型支付手段促进医疗服务与费用管理的现代化。此外，医保局还将依托“集采”政策加强药品成本管控，并通过深化药品供给侧结构性改革，多维度施策，以期达到医保资金更为合理地配置和更高效地运用。中国药店：www.ydzz.com
如何定价中国药店：www.ydzz.com
药品价格治理在全世界都是一个难题，因为药品既是商品，又带有公共产品的特性，关系到人的基本健康权利。因此，大多数国家会对药品价格进行干预，只是形式不同。在中国，对药品价格进行管理和干预是必要的，但困难的是，如何在政府管理和市场调节之间找到平衡点。中国药店：www.ydzz.com
这就不得不提到药品定价机制，一个是创新药，一个是仿制药。陈昊认为，药品是解决临床需求的，需要不断进行创新，而保障创新最基本的机制就是依赖于药品专利制度所形成的创新药品定价机制。中国药店：www.ydzz.com
据了解，关于创新药品的定价机制比较复杂，既有像美国这样完全由市场自主定价，也有政府干预定价、成本定价。但是这几年，由于创新的内涵、形式、价值发生了变化，定价机制和模式也不断演进。从我国医保部门的做法来看，采用了国际上通用的做法，借鉴药物经济学评价、卫生技术评估等工具，辅助对药品价格进行调控管理。此外，依靠价值定价、国际价格比价等，也是创新药定价比较常见的方法。中国药店：www.ydzz.com
仿制药的定价则受到市场竞争环境、产业环境和政府价格管理政策的影响。全球范围内，仿制药定价通常基于内部参考定价、外部参考定价和药物经济学评价等多种方式形成。而在中国，仿制药价格主要由市场形成，但由于历史上的监管和治理效率低下，导致市场上存在大量质量参差不齐、未经再评价的药品，价格差异较大。此外，中药和化学药品并存的情况也增加了价格管理的复杂性。中国药店：www.ydzz.com
市场和政府是有边界的，药品价格管理要实现双方的平衡，医保局应该从医保管理的角度出发，做好医保支付标准的制定、测算工作，通过合理化的医保支付标准引导医保药品通过市场机制形成价格，这是比较理想化的情形，也是医保部门的本意。中国药店：www.ydzz.com
而站在价格管理的角度，医保局关注的重点则是市场主体的价格行为，而非价格本身。陈昊建议，“除却对不合理药品价格进行适当管控外，医保局应对市场上出现的垄断、操纵市场、恶意市场竞争等行为积极干预，但要避免手伸得过长，以免付出大量的成本，但效果不佳。”中国药店：www.ydzz.com
某制药企业相关人士指出，中成药的成本受多种因素影响，包括原材料价格波动、生产工艺、品牌价值等，这导致了不同厂家生产的同种中成药价格差异较大。中成药不能‘唯低价论’，否则厂家可能会因价格压力而不得不降低生产标准。因此，政府在推进药品价格改革的同时，应考虑到中成药行业的特殊性，对中成药价格和西药价格管控的政策有所区分，促进健康有序的市场环境。中国药店：www.ydzz.com
也有制药企业管理层表示，由于各地医保局政策存在差异，制药企业在不同地区的业务开展面临不同的规范和要求，增加了企业的运营复杂性和成本。建议国家医保局在制定政策时，应充分考虑地方实际情况，通过建立有效的沟通机制，确保政策在各地的正确理解和一致执行；提高政策的透明度，明确各项规定的解释和执行标准，减少地方在解读政策时的自由裁量空间；建立全国统一的医保监管和评估体系，加强对地方医保政策执行情况的监督，确保政策在全国范围内的一致性和公平性。中国药店：www.ydzz.com
