中国药店－新“红线”即将实施

　　2月13日，国家医保局正式公布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，自2026年4月1日起施行。这是继2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后，国家医保局根据工作实际制定的配套细则，标志着医保基金监管进入全链条精准打击的新阶段。从倒卖回流药到串换医保药品，从虚假就医到组织骗保，新规构建了从源头治理到后果严惩的完整监管链条，药店行业将迎来最严监管时代。

　　药店必须知道的六大“高压线”

　　第一，诱导式营销触碰红线将面临重罚

　　定点医药机构及其工作人员一旦通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物或服务等方式引导他人冒名或虚假就医购药，将被认定为协助他人冒名或虚假就医购药。这种看似常见的营销手段在新规下属于严重违规行为，将面临骗取金额两倍以上五倍以下罚款，同时暂停医药机构相关责任部门六个月以上一年以下涉及医保基金使用的医药服务。这意味着一次违规可能让药店医保业务停摆长达一年，对绝大多数医保定点药店而言无疑是致命打击。

　　第二，组织骗保与倒卖药品形成链条打击

　　针对近年来屡禁不止的回流药问题，新规明确将组织他人利用医保骗保购买药品医用耗材后非法收购销售的行为纳入重点打击范围。这种从骗保购药到非法销售的全链条行为，不仅组织者要承担法律责任，参与其中的药店工作人员也将被追责。回流药扰乱市场秩序、威胁用药安全，新规的出台表明监管部门已下定决心斩断这一灰色产业链。

　　第三，追溯码管理不力最高罚款五万元

　　药品耗材追溯码是药品的电子身份，新规对追溯码使用提出硬性要求。定点医药机构未按规定使用药品耗材追溯码且拒不改正的，将面临一万元以上五万元以下的罚款。药店必须确保扫码设备正常运行，做到一物一码全程可追溯，坚决拒绝无码假码药品入库销售，这是保障药品质量安全的底线要求。

　　第四，配合参保人员违规同样受罚

　　实施细则首次明确对参保个人的处罚情形，包括：将同一笔医药费用向医疗保障经办机构申报两次以上并享受待遇；将已经由工伤保险基金支付或第三人负担的医药费用申报医保基金结算；将医疗保障基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖；以及将本人医保凭证长期交由他人使用并接受返还现金、实物或其他非法利益。药店需高度警惕，如发现上述可疑行为应及时拒绝并向医保部门报告，否则可能被认定为协助骗保而承担连带责任。

　　第五，长护险首次纳入统一监管

　　实施细则首次将长期护理保险基金使用监管纳入适用范围，开展长护险业务的药店和护理机构需严格按照长护险服务项目和标准提供服务，禁止虚构护理服务、伪造护理记录，禁止诱导不符合条件的人员申请长护险待遇。随着长护险试点扩大，相关业务将成为监管新重点。

　　第六，全链条监管让违规行为无处遁形

　　新规构建了从源头治理到过程监管再到后果严惩的完整体系，事前通过药品追溯码全流程应用预防风险，事中依托医保智能审核和大数据分析实时监控，事后通过行政处罚、信用惩戒、行刑衔接等手段追责。这种立体化监管模式意味着任何环节的违规行为都难以逃脱监管视线。

　　药店合规行动指南

　　面对即将到来的最严监管，药店必须立即启动合规整改。

　　在制度层面需要修订内部医保管理制度，明确各岗位医保合规责任，建立可疑行为报告机制。

　　在技术层面要检查追溯码扫码设备是否正常运行，确保进销存系统与医保接口对接无误，升级药品追溯管理系统。

　　在人员层面应开展全员培训特别是销售人员合规话术培训，组织签订医保合规承诺书。

　　在业务层面需排查是否存在回流药风险供应商，清理违规促销话术和宣传资料，核查历史处方和医保结算记录。所有这些自查整改工作应在三月前完成，为四月一日新规正式实施做好准备。

　　医保基金是人民群众的看病钱救命钱，监管只会越来越严。实施细则的出台释放出国家医保局零容忍打击欺诈骗保的强烈信号。对药店而言，合规不再是选择题而是生存题，那些靠小聪明灰色收入维持经营的时代已经终结。只有真正回归药学服务本质，建立规范的质量管理体系，才能在严监管时代行稳致远。2026年4月1日倒计时开始，合规经营刻不容缓。

新“红线”即将实施

【2026-02-25】【来源：中国药店】【阅读量：417】【大 中 小】【打印】

健康频道

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