中国药店－2026年医保专项整治来了！飞检紧盯这些领域

　　新年伊始，监管信号已空前清晰。2026年1月29日，国家医保局会同九部委高规格召开专项整治工作部署会，定调新的一年要以“决战决胜的气势和力度”将整治向纵深推进。紧接着，2月2日，国家医保局正式下发年度监管“路线图”，标志着医保基金监管已从阶段性“暴风骤雨”式整治，向构建“高压打击+智能预防+信用约束”三位一体的长效治理体系深刻转型。

　　对于全国定点药店而言，这场变革已是近在眼前的生存与发展考题。过去监管的“达摩克利斯之剑”或许悬在空中，如今由大数据飞检、药品追溯码、AI监控、信用记分编织的监管网络，正以空前密度与精度覆盖每一笔交易。高压态势未减，但监管逻辑正发生根本转变：从“以罚为主”的事后追责，全面转向“防、查、治”一体化的全流程管控。

　　这意味着，药店的合规经营模式必须升级。被动应付、心存侥幸的时代已经结束。2026年的核心课题是：药店如何从“被监管者”转变为“主动合规者”，将压力转化为管理升级的动力，从而在这场行业深度洗牌中，不仅守住“定点资格”生命线，更能抓住“信用红利”的先机。

　　九大监管重点的药店视角解读

　　国家医保局2026年通知构建了一套多管齐下的综合治理体系。对于药店，理解其逻辑比惧怕单一惩罚更重要。我们可以将九大重点归纳为三大核心命题。

　　命题一：打击会更“准”和“痛”：哪些红线成为带电高压线？

　　这部分对应专项整治、飞行检查扩面提质和深化药品追溯码应用。核心信号是：监管精准度和打击穿透力将空前提升。

　　1.“点穴式”飞检，让侥幸无处藏身

　　2026年飞检将形成“国家－省－市”三级联动与“年度+专项+点穴式”组合的密集网络。“点穴式”飞检直接瞄准大数据异常线索、实名举报问题，实现“短平快”精准打击。任何异常刷卡频率、集中销售、价格差异等数据痕迹，都可能成为飞检直抵门口的导火索。

　　2.药品追溯码，让“回流药”链条彻底断裂

　　通过扫码，每盒药全流程将被记录。监管部门可通过数据比对，精准锁定“药贩子”、异常开药的药店和医疗机构，实现“全链条穿透式打击”。通知明确，打击范围将向自费药和非定点机构延伸，实现监管闭环。

　　3.零容忍态势，让处罚“人到店罚”

　　对重大欺诈骗保，处罚是立体的。除解除协议、巨额罚款外，“行刑衔接”确保涉罪案件移送公安。关键是针对主要负责人和直接责任人员的“医保支付资格记分”制度将全面落实。一旦记满12分，相关人员将被终止支付资格，且记录全国联网，意味着数年内无法在全国任何定点医药机构执业。从“罚店”到“罚人”，责任已精准落到个人。

　　命题二：监管如何“防”与“治”：国家提供的“合规工具”你用了吗？

　　这部分对应创新人工智能应用和完善全流程智能监管体系。

　　1.国家“两库”：最权威的“考试大纲”

　　“两库”指国家医保局建立的医保基金监管知识库和规则库，是医保合规的“官方题库”和“标准答案”。知识库明确支付范围、限制条件；规则库内置识别违规行为的逻辑算法。

　　2.事前提醒系统：实时在线的“合规导航”

　　这是2026年药店必须主动拥抱的核心工具。政策要求力争在2026年底前实现70%以上定点医药机构接入。该系统如同安装在结算系统内的“智能导航”，在结算瞬间自动调用“两库”规则核对。一旦触发违规规则，系统将实时弹出警示并强制拦截，将违规消灭在“按下确认键”之前。

　　命题三：信用成为新资产：你的药店是“优等生”还是“重点关注对象”？

　　这部分对应健全监管长效制度机制，标志监管从“违规处罚”向综合“信用评价”过渡。

　　1.信用记分制：量化你的合规表现

　　每家药店都将拥有一张动态“信用报告”。监管部门将综合违法违规历史、自查自纠主动性、内控制度、配合检查态度等多维度进行记分评级。

　　2.信用挂钩机制：让守信者得实惠

　　信用评分将直接与监管资源和经营便利度挂钩。信用良好的药店可能享受“低风险、少打扰”待遇；信用差的则被列为重点监控对象。信用等级将成为医保服务协议续签、展期的重要参考，甚至是申请“门诊统筹”“双通道”等创新业务试点的前提。

　　2025年案例复盘与监管趋势解读：学费不能白交

　　为了让药店从业者更直观地理解，我们将2025年的典型问题浓缩为下表。这不仅是“前车之鉴”，更是预测2026年监管风向的“晴雨表”。

　　上述案例的严厉处罚，已经清晰地投射出2026年监管的四大升级趋势：

　　1. 打击精度“从面到点”

　　2026年进入精准歼灭阶段。通过“药品追溯码”和“人工智能+大数据”筛查的异常线索，将直接引导“点穴式”飞行检查。监管如“巡航导弹”精准制导，药店数据异常被查风险急剧升高。

　　2. 监管链条“从单点到全链”

　　对“倒卖回流药”的打击是重中之重。现在进行全链条穿透式打击，追踪药贩、药店、批发企业乃至网络平台。监管范围明确延伸到自费药和非定点机构，形成绝对闭环。

　　3. 责任追究“从店面到个人”

　　2025年案例中，个人被记满12分、终止资格并全国联网的处罚已不鲜见。2026年，这一“人到店罚”的支付资格管理制度将全面落地。个人一次严重违规，可能导致全国范围内无法执业。

　　4. 监管重心“从事后罚到事前防”

　　2026年最显著的善意是提供了智能监管工具。国家公开“两库”作为“考试大纲”，强制推动事前提醒系统接入。这相当于配备了“实时合规稽查员”。拒绝接入，等于在“开卷考试”中主动闭卷。

　　在“强监管”时代，回归“好生意”的本质

　　面对2026年织就的立体监管天网，药店的应对之策或许无需复杂推演。真正的智慧，恰恰在于回归最朴素的经营常识。

　　做一家“明码实价、货真价实”的药店——这是古老的诚信，对应着“不串换、一物一价”的医保铁律。

　　做一个“懂规则、用工具”的经营者——这是现代管理的基本要求，意味着主动“问清政策、接入系统”，将智能监管从对手变为帮手。

　　建一支“知敬畏、守底线”的团队——这是企业安身立命的根本，关乎“人人知后果、不敢碰红线”，让合规意识融入每一次审方与结算。

　　在信用成为新货币、数据成为新标尺的2026年，被动躲避已是最危险的选择。最大的风险不是监管本身，而是用旧观念应对新常态。主动沟通、展现诚意，本身就是最宝贵的信用资产。

　　行业的大洗牌，往往始于常识的回归。2026年，让我们一起从“回归一个好生意该有的样子”开始，将时代的挑战，淬炼为基业长青的崭新起点。

2026年医保专项整治来了！飞检紧盯这些领域

【2026-02-04】【作者：青松】【来源：中国药店】【阅读量：72】【大 中 小】【打印】

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