这些案例集中暴露了部分药店在医保合规经营中的突出短板，为全行业敲响了警钟。中国药店：www.ydzz.com
 |
1. 串换药品成高频违规，形式隐蔽多样中国药店：www.ydzz.com
串换药品是通报案例中最普遍的违规行为，4起案例中有3起涉及此类操作，且呈现多样化特征：有的将保健品、医保目录外药品串换成医保目录内药品结算，有的为购买保健品的消费者串换医保药品报销。此类行为的核心逻辑是利用医保药品与非医保商品的结算差异，将不能报销的保健品、普通商品或目录外药品，通过篡改销售记录、套用医保药品编码等方式违规纳入基金结算，本质是典型的欺诈骗保行为。中国药店：www.ydzz.com
2. 套取基金呈现规模化，涉案金额差异大中国药店：www.ydzz.com
违规套取医保基金分为两种典型模式：一是有组织规模化套取，药店联合中介公司、参保人员，专门针对异地职工医保个人账户，通过集中购买高价药品转卖套现，涉案金额数百万元，形成“药店+中介+参保人”的黑色产业链；二是零散化违规套取，药店通过单次、小额串换药品的方式，累计骗取基金，虽单起金额不大，但频次高、涉及门店多，同样造成基金流失。两种模式均违背了医保基金“专款专用”的基本要求，严重扰乱医保管理秩序。中国药店：www.ydzz.com
3. 违规操作链条完整，漠视协议与法规中国药店：www.ydzz.com
部分药店通过多环节违规操作逃避监管，形成完整违规链条。案例中有药店伪造处方为串换药品提供“合法”外衣，同时将目录外药品纳入结算，双重违规；还有药店未核实参保人身份，允许消费者使用亲属医保码刷卡结算，为串换药品提供便利。这些行为既违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的刚性规定，也违背了定点零售药店医疗保障服务协议的核心约定，体现出对医保法规和协议的漠视。中国药店：www.ydzz.com
4. 主观恶意突出，顶风作案与对抗调查并存中国药店：www.ydzz.com
部分药店的违规行为具有明显主观恶意：有药店在医保部门已部署自查自纠工作的情况下仍顶风作案，无视监管要求；有药店个别人员在执法过程中故意隐瞒关键证据、拒不承认违规事实，对抗案件调查，性质更为恶劣。此类行为不仅加重了自身处罚后果，也反映出部分经营者和从业人员合规意识的严重缺失。中国药店：www.ydzz.com
药店规范经营的针对性建议中国药店：www.ydzz.com
1. 强化合规意识，筑牢思想根基中国药店：www.ydzz.com
开展全员专题培训，将《医疗保障基金使用监督管理条例》、地方医保服务协议及通报案例作为核心培训内容，明确串换药品、伪造处方等行为的法律后果。如三亚案例中相关负责人和执业药师被终止医保支付资格3年，全国范围内不得备案。中国药店：www.ydzz.com
树立“合规即生命线”的经营理念，药店负责人作为第一责任人，需将医保合规纳入药店战略目标，摒弃“重效益、轻合规”的思维，建立“全员参与、全程管控”的合规文化。中国药店：www.ydzz.com
加强职业道德教育，通过案例警示让员工认识到医保基金的公益属性，明确参与欺诈骗保不仅会面临职业禁入，还可能承担法律责任，自觉抵制各类违规操作。中国药店：www.ydzz.com
2. 完善内部管理，堵塞操作漏洞中国药店：www.ydzz.com
规范处方审核流程，对医保处方的真实性、合法性、关联性进行严格审核，拒绝伪造处方、无处方结算医保药品；对电子处方，必须通过医保电子处方平台核验，确保来源可追溯、信息可查询。中国药店：www.ydzz.com
严格医保刷卡结算管理，刷卡时核实参保人身份，确认医保电子凭证或社保卡持有人与使用者一致，杜绝使用他人医保凭证违规结算。中国药店：www.ydzz.com
加强药品销售与管理，明确医保目录内、外药品的陈列区域和销售台账，详细记录医保药品销售数量、结算金额、对应处方信息，确保销售记录与医保结算数据一致，从源头杜绝串换药品的操作空间。中国药店：www.ydzz.com
3. 建立防控机制，主动化解风险中国药店：www.ydzz.com
开展常态化自查自纠，参照医保部门检查标准，定期对医保结算数据、处方管理、药品销售等环节进行全面排查，重点关注高频结算、大额交易等风险点，建立自查整改台账，发现问题立即整改。中国药店：www.ydzz.com
畅通监督举报渠道，在药店显著位置公示医保举报电话和邮箱，设立内部举报奖励机制，鼓励员工举报违规操作，形成“内部监督+外部监督”的双重防控网络。中国药店：www.ydzz.com
4. 落实责任追究，强化约束力度中国药店：www.ydzz.com
健全合规责任体系，明确药店负责人、部门主管、一线员工的医保合规责任，将合规表现与绩效考核、薪酬发放、岗位调整直接挂钩。中国药店：www.ydzz.com
严格执行责任追究，对发生违规行为的员工，根据情节轻重给予批评教育、经济处罚、岗位调整等处置；对负主要责任的管理人员，按照公司制度和医保协议追究相应责任，涉嫌违法的，主动配合医保部门和司法机关处理。中国药店：www.ydzz.com
配合监管部门检查，在医保部门执法过程中，主动提供相关资料和数据，不隐瞒、不谎报、不抗拒调查，对指出的问题及时整改，积极挽回医保基金损失，争取从轻处理。中国药店：www.ydzz.com
5. 坚守诚信底线，树立行业标杆中国药店：www.ydzz.com
严格履行医保协议义务，自觉遵守医保基金使用的各项规定，诚信参与医保结算，不利用政策漏洞谋取不正当利益，主动接受医保部门的日常监管和年度考核。中国药店：www.ydzz.com
加强与医保部门的沟通协作，及时关注医保政策调整动态，主动对接监管要求，积极参与医保部门组织的培训和宣传活动，提升合规经营水平。中国药店：www.ydzz.com
公开透明经营，在药店显著位置公示医保药品价格、结算政策、举报渠道，让参保人明明白白消费，主动接受社会监督，树立合规经营的行业标杆。中国药店：www.ydzz.com
