针对定点医药机构的监管，医保部门一直以来呈现多举措创新管理的态势。比如分级管理。中国药店：www.ydzz.com
近日，为进一步规范全市定点医药机构合法合规使用医保基金的行为，防范基金运行风险，提高基金使用效能，提升协议购买质量，健全医保基金使用风险预警机制，天津市医保局发布了关于印发《天津市定点医药机构实施预警亮牌管理机制（试行）》的通知（简称《通知》），自2025年9月9日起执行，有效期至2027年9月8日。对各定点医药机构实行预警亮牌管理，启动初期在门诊门特费用类别中先试先行，后续成熟后实现全面覆盖，目的是通过亮牌方式警示医药机构，加大医药机构自查力度，推动机构自我约束，实现对基金使用的风险防控。中国药店：www.ydzz.com
什么机构会被亮牌？中国药店：www.ydzz.com
亮牌管理机制适用对象为基金使用风险高的机构，那么如何确定基金风险高。通过量化指标来确定，即通过数据监测，选择部分可量化的指标评估机构基金使用风险。如运行指标和重点对象指标重叠的机构即被亮黄牌，如果一个自然年度内累计受到两次黄牌警示的机构，则被亮红牌。中国药店：www.ydzz.com
运行指标可以选取对机构使用基金的关键数据或参数进行监测，如果在一定范围内明显高于全市或同级别机构平均水平的机构进行检出。而重点对象指标，则以全市医保患者申报费用排序为基础，选取一定比例排名靠前人员（明显高于全市正常就医水平）的就医行为进行数据监测，检出关联的就医机构。以上述指标检出的重叠机构作为被警示机构。中国药店：www.ydzz.com
亮牌机构如何管理？中国药店：www.ydzz.com
黄牌被亮黄牌的机构会被施以经济约束，暂停医保费用拨付 1 个月，直接影响机构资金流转，以此倒逼其重视整改。同时被采取监管强化措施，如在费用审核、信息化监管、考核清算、协议管理等方面加大管理力度，通过研判，很可能会被纳入飞行检查及专项检查对象。中国药店：www.ydzz.com
红牌一个自然年度内累计受到两次黄牌警示的机构，则被亮红牌，被亮红牌的机构会被中止医保协议 1 个月，期间机构发生的医保费用不予结算。红牌机构名单向社会公开，接受公众监督，影响机构声誉；中止期满恢复医保协议后，参照“新增定点机构”进行管理，这意味着被列入重点管理对象，一切重新来，以此提高违规成本。中国药店：www.ydzz.com
预警亮牌，强化自查自纠中国药店：www.ydzz.com
综上，通过亮牌管理机制旨在引起各定点医药机构高度重视，严格落实自我管理主体责任，特别是要高质量地开展医保基金使用情况自查自纠，完善自我管理，从而合理规范使用医保基金。中国药店：www.ydzz.com
笔者认为，基金风险预警亮牌机制是一次基金监管模式的创新，在实际运行过程中，如何设定合理的运行指标来量化尤为关键，作为定点医药机构，特别是在初期，承担门诊门特费用类别的机构要先试先行，要认真研究和规范医保部门制定的各项运行指标，在实际经营过程中，要重视应用好内控制度和自查自纠工作制度，这两项制度很重要，尤其是自查自纠。 中国药店：www.ydzz.com
9月7日，国家医保局门户网站发布了《关于《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》公开征求意见的公告》（简称《征求意见》）。该《征求意见》在基金使用主体责任方面指出，强调要“建立健全医疗保障基金安全的内部管理制度”，同时要“加强医疗保障基金相关制度、政策的培训”，再者要“定期组织开展自查自纠”，《征求意见》指出：“在医疗保障部门发现有关违法使用医保基金问题线索前，通过自查自纠发现并及时纠正医疗保障基金使用违法违规行为，主动退回医疗保障基金损失，未造成不良社会影响的，可以不予行政处罚”。中国药店：www.ydzz.com
由此，自查自纠的重要性在于，监管部门行政处罚时会参考自查自纠的结果。回到本文，笔者认为预警亮牌机制的意义主要是在于警示定点医药机构在实际经营运行过程中，强化自查自纠，控制好各项运行指标，从而合理使用医保基金。中国药店：www.ydzz.com
 |
|
