9月7日，国家医保局门户网站发布了《关于《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》公开征求意见的公告》（简称《征求意见》）。该《征求意见》事关医保基金使用进一步细化规范，在主体责任划分、基金使用规范以及责任认定环节方面给出了具体的指导意见。针对医保定点药店，有以下几方面值得关注。中国药店：www.ydzz.com
基金使用主体责任中国药店：www.ydzz.com
在这一部分，从总体上给出了基金使用主体如何规范使用医保基金的指导意见，强调要“建立健全医疗保障基金安全的内部管理制度”，同时要“加强医疗保障基金相关制度、政策的培训”，再者要“定期组织开展自查自纠”。特别强调要“加强信息化建设，按照医疗保障信息化标准化建设要求，积极应用医保电子凭证（医保码）、视频监控、医保信息业务编码、药品耗材追溯码”。中国药店：www.ydzz.com
不难看出，《征求意见稿》强调内部制度放在首位，可见定点医药机构内部制度制定的完善与否直接影响整体的合规运行，内部制度要以内控制度为主体，堵塞各环节流程漏洞，可以极大地降低基金不合理使用风险。中国药店：www.ydzz.com
另外，医保信息化建设赋能智能监管，如“医保电子凭证（医保码）、视频监控、医保信息业务编码、药品耗材追溯码”。医保码对于参保人信息进行准确定位，视频监控对于还原经营行为至关重要，药品追溯码已经成为医保智能监管的神器，是发现倒卖回流药和串换行为不可或缺的数字钥匙。今年全国性执业药师大核查背后的数据支持基础离不开医保信息业务编码体系的建设。中国药店：www.ydzz.com
基金使用中国药店：www.ydzz.com
在这一部分，与药店密切的医保基金使用违规主要是超量开药和串换药品等。2024年以来，国家医保部门和地方医保部门多次曝光了药店违规案例。其中超量开药和串换行为赫然在列。中国药店：www.ydzz.com
1.超量开药中国药店：www.ydzz.com
超量开药的依据主要：按照处方管理办法（中华人民共和国卫生部令第53号）第十九条规定：处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病 或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。按照《长期处方管理规范（试行）》第十一条规定：根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周（三个月）。中国药店：www.ydzz.com
本次《征求意见》对于超量开药的定性以及超量开药“正当理由”给予了明确说法。“正当理由”综合了法律文件、用药指南、循证医学证据、中国药典等多方面因素，特别之处考虑到了年龄、性别、行动交通，处境等个人客观环境均不作为违规，即“因照顾年老、儿童、残疾、行动不便、交通不便、出境等特殊患者需要超出处方天数和常规用法用量开药，不认定为超量开药”。中国药店：www.ydzz.com
2.串换药品行为中国药店：www.ydzz.com
“串换药品”作为医保基金违法违规的主要问题之一，可以说是历年飞检和日常检查中必查的内容。近年来，从大量曝光的药店违规案例中，串换药品排在前列。《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条明确规定“由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理”第（三）项“重复收费、超标准收费、分解项目收费”、第（四）项“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”、第（六）项“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”。中国药店：www.ydzz.com
《征求意见》明确了三种情形，分别是串换基金不予支付的药品、耗材、诊疗项目和服务设施；串换医疗保障基金支付比例低的药品、耗材、诊疗项目和服务设施；串换收费标准低的药品、耗材、诊疗项目和服务设施。《征求意见》明确了串换行为的各种情形，对于定点医药机构如何把握合规经营行为则具有很强的指导性，定点医药机构要认真领会学习，不可逾越红线。因为，大数据时代，串换行为已经不是漏网之鱼。中国药店：www.ydzz.com
监督管理中国药店：www.ydzz.com
在这一部分，值得关注的是退出机制，这是以前没有的环节。以往只要定点医药机构主动申请解除协议，退出医保定点，医保部门直接就解除了。现在的《征求意见》明确了退出前的审计环节，即先“对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展核查。对于核查未发现问题的，可解除或者不再续签服务协议；对于核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议”。这个环节很有必要，如果解除后发现定点医药机构过去存在医保违规行为，由于不在协议期，对于违规处置落实起来会造成困难。中国药店：www.ydzz.com
法律责任中国药店：www.ydzz.com
在这一部分，值得关注的不予行政处罚机制和处罚的分级机制。对于首次违法及自查自纠体现宽容机制。具体明确为：“初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。在医疗保障部门发现有关违法使用医保基金问题线索前，通过自查自纠发现并及时纠正医疗保障基金使用违法违规行为，主动退回医疗保障基金损失，未造成不良社会影响的，可以不予行政处罚”。同时对于不同的情形设立从轻或者减轻处罚以及未给予行政处罚加强教育的分段分级处罚。对于行政处罚机制实行分级管理，体现了监管部门尊重客观实际的考量，不再是一刀切的执法，在执法的力度中更传递了执法的温度。中国药店：www.ydzz.com
厘清责任和义务，明确红线与底线总体来说，该《征求意见》将医保基金条例中涉及的条款予以细化明确，能够让监管部门和定点医药机构清楚各自的责任和义务，在医保基金使用环节更加清楚红线与底线的边界。中国药店：www.ydzz.com
在此，笔者建议：作为定点药店，首先要重视内部制度的设定与执行，内控可以堵塞漏洞，可以预防各种风险，这是首先要做好的工作。其次要重视与监管部门互动沟通，只有多互动沟通才能清晰医保政策要求，从而指导合规经营，这个环节必不可少。最后一定要做好每一次的自查自纠工作，因为监管部门对于行政处罚会参考自查自纠结果，因此，这也是万万不可忽略的。中国药店：www.ydzz.com
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