8月1日，上海市医保局发布《上海市基本医疗保险门急诊就医和药店配药异常情形审核管理办法（征求意见稿）》，向社会公开征求意见。其中，两条涉及定点零售药店的条款引发行业高度关注。如何适应新规、防范风险，也成为药店经营者必须面对的课题。中国药店：www.ydzz.com
规定上限，释放更严信号中国药店：www.ydzz.com
征求意见稿明确指出“参保人员在药店月配药费用累计8000元及以上的将被列为异常情形，接受医保部门审核”。中国药店：www.ydzz.com
“医疗保障经办机构在对参保人员异常情形的审核过程中，发现定点医药机构、定点医药机构相关人员存在违法行为的，移送有管辖权的医疗保障行政部门调查处理”。中国药店：www.ydzz.com
这一规定，将以往在医保基金管理中可能存在的模糊地带逐渐清晰化。今后，药店医保基金的监管将会更加常态和量化，对违规行为的追责将会更加直接和严厉。中国药店：www.ydzz.com
提高警惕，关注消费异常中国药店：www.ydzz.com
在8000元这一红线的约束下，药店必须提高警惕，密切关注参保人员的消费异常情况，因为这些异常很可能成为触发药店“被审核”的导火索。中国药店：www.ydzz.com
1.短期内高频次购药中国药店：www.ydzz.com
如果同一参保人员在短时间内多次到药店购药，尤其是购买同类药品，可能存在“囤药”或“套刷医保卡”的嫌疑，就需要引起药店的警觉。中国药店：www.ydzz.com
2.超量配药中国药店：www.ydzz.com
根据相关规定，药店应按照处方剂量为参保人员配药，若超出合理剂量，就可能被视为异常。中国药店：www.ydzz.com
3.单次大额刷卡中国药店：www.ydzz.com
单笔交易金额过高，如单次刷医保卡超过3000元，或短时间内连续多笔大额交易，易被系统标记为异常。中国药店：www.ydzz.com
4.非本人持卡购药中国药店：www.ydzz.com
医保卡必须“人卡一致”，若发现购药者与持卡人身份不符，药店应拒绝结算，否则可能被认定为协助“骗保”。中国药店：www.ydzz.com
主动应对，筑牢合规防线中国药店：www.ydzz.com
面对新规，药店不能被动等待监管，而应主动优化管理流程，降低违规风险。中国药店：www.ydzz.com
1.加强员工培训中国药店：www.ydzz.com
定期组织员工学习医保政策和相关规定，强化员工的合规意识和责任意识，确保在日常工作中严格按照规定操作。中国药店：www.ydzz.com
2.建立消费预警机制中国药店：www.ydzz.com
利用信息化手段，对参保人员的购药数据进行实时监控。当发现某一参保人员的月购药费用接近8000元，或者出现高频次购药、超量配药等异常情况时，系统应及时发出预警，提醒工作人员进行核实和干预。中国药店：www.ydzz.com
3.规范医保药品销售流程中国药店：www.ydzz.com
从购药登记、处方审核、药品调配到医保结算等各个环节都要有明确的操作标准。同时，加强对销售过程的记录和管理，确保每一笔医保交易都可追溯。中国药店：www.ydzz.com
4.多元化经营，降低医保依赖中国药店：www.ydzz.com
积极探索新赛道，通过重“非药”、轻“医保药品”的商品结构调整和“药店+便利店”“药店+健康管理”等多元化复合经营模式，降低药店对医保基金支付的依赖。中国药店：www.ydzz.com
医保监管渐严是大势所趋，上海此次设定“8000元红线”，只是全国医保精细化管理的缩影。对药店而言，与其被动应对检查，不如主动优化内控，将合规意识融入日常经营。唯有如此，才能在严监管时代行稳致远。中国药店：www.ydzz.com
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