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医保“负面清单”出台 挑战何在

【2024-05-09】【作者:陈慢】【来源:中国药店】【阅读量:3934】【 】【打印



  为规范定点医药机构医保基金使用行为,提升医保基金使用效能,保障参保人合法权益,广东省医保局梳理国家飞检、省内交叉检查及各地日常检查中发现的定点医药机构常发、频发违法违规使用医保基金问题,形成《2024年定点零售药店使用医保基金负面清单》(第一批,以下简称《清单》)。中国药店:www.ydzz.com

  一、不自查就严查!中国药店:www.ydzz.com

  根据广东省医保局统一要求,各地市要求零售药店在6月30日前对照《清单》内容开展自查自纠,主动退回违规金额,并举一反三,对《清单》中未提及的违法违规使用医保基金问题,一并进行整改。中国药店:www.ydzz.com

  对严格落实自查自纠的,将视情况减少现场检查频次;对于“零自查”的将作为专项检查和日常监管的重点对象;对屡查屡犯、屡教不改的,将依法依规从严惩处。中国药店:www.ydzz.com

  二、定点药店内部管理迎挑战中国药店:www.ydzz.com

  根据《清单》,除了常规管理要求,如不得出现转卖药品、返还现金、违反处方管理要求(无医保药师审核及审核不规范)等造成基金损失的情形,定点药店面临的更大挑战来自于以下几点:中国药店:www.ydzz.com

  1.信息化水平需快速提升中国药店:www.ydzz.com

  根据《清单》,一般违规的情形中,“未做好参保人员身份核验、委托代购身份核验,造成医保基金损失”这一条的背后,正是信息化监管的硬性要求。中国药店:www.ydzz.com

  根据国家医保信息化建设要求,定点零售药店需统一接入国家医保信息平台,要求严格完成医保相关编码贯标,能具备读取参保人身份信息下载电子处方、一站式医保结算(包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗险等)、结算清单上传、进销存数据上传及参保人状态查询等。中国药店:www.ydzz.com

  只有具备与国家医保信息平台的对接能力,并能不断按要求进行系统优化升级,才能按照《清单》做好参保人员身份核验,确保参保人购药的真实性与合理性。中国药店:www.ydzz.com

  其次,对于“双通道”管理药品的适应症审核,也是定点零售药店结算最头大的问题。稍有不慎就有可能违规结算,出现《清单》中提到的“对具有限定支付范围医保药品进行医保记账”一般违规情形,成为打在自己身上的板子。中国药店:www.ydzz.com

  这同样对零售药店的系统化管控提出新要求,需要通过信息化手段,辅助门店进行严谨的信息甄别和处方审核。中国药店:www.ydzz.com

  2.总部医保服务专业度需不断强化中国药店:www.ydzz.com

  当前影响零售药店的最大政策就是统筹基金相关结算权限的开放程度,从早期的“双通道”管理药品这一品种维度,逐步过渡到门诊、住院等就诊全场景,零售药店在医保统筹基金的结算上,权限不断放大,这对零售药店总部的医保统筹与服务的专业度也提出了更高要求。中国药店:www.ydzz.com

  医疗机构一般都会设置“医保服务科”等专业科室和专门服务窗口,对接医保政策部门及参保人,前置化解决参保人的服务需求。中国药店:www.ydzz.com

  当前零售药店一方面受限于结算规模,另一方面受限于自身的医保专业知识素养,还很难直接复刻医疗机构的做法,不过仍需要提前规划,做好专业医保服务团队的培养。中国药店:www.ydzz.com

  随着结算规模的不断提升,定点零售药店同样需要通过强大的后台统筹运维,以医保专业服务窗口的定位来高标准要求自己,才能在医保服务中真正树立起自身的信任度与品牌美誉度。中国药店:www.ydzz.com

  当前在广东部分地市,医保局官方授设在“双通道”定点零售药店内设置医保服务驿站,对参保群众进行专业的答疑解惑,就是一种较为务实的探索。中国药店:www.ydzz.com

  3.考量连锁总部监管内控智慧中国药店:www.ydzz.com

  在医保统筹基金结算过程中,高压的监管态势,以及考虑到违规结算的责任判定,让很多“双通道”或门诊统筹定点零售药店望而生畏,无法真正发挥补充参保人的用药供应保障的价值作用。中国药店:www.ydzz.com

  这就要考量连锁药店总部的智慧管理,能否根据医保监管的要求,指导门店在严格执行要求的同事,兼顾参保人的服务体验。中国药店:www.ydzz.com

  门店在实际服务过程中,也会积累不同场景的服务经验,零售药店总部应对这些经验进行总结提炼,及时指导更多门店。这也是行之有效的办法。中国药店:www.ydzz.com

  三、医保监管从事后走向事前、事中,智能监管不断升级中国药店:www.ydzz.com

  负面清单的出台,表明医保部门对两定机构的监管手段已经发生变化,已逐步走向“智能监管+人工复审”。中国药店:www.ydzz.com

  如针对某药品,规定参保人医保统筹结算累计不可超过12个月。若该参保人并非连续在同一家药店购药,则该药店无法判断结算是否超过12个月。中国药店:www.ydzz.com

  这时,支撑这一责任判定的,就是国家医保信息平台的智能监管子系统。目前国家医保信息平台的智能监管子系统已经逐步上线,并逐步对接两定机构信息系统。中国药店:www.ydzz.com

  从事后监管走向事前、事中监管,这对定点零售药店而言,实际上是一件“减负”的好事——通过结算中的拦截提醒,可以前置化报警风险情形,避免违规结算发生。中国药店:www.ydzz.com

  应注意的是,目前智能监管子系统的模型仍存在不少bug,需要医保部门和两定机构紧密合作,不断纠错,完善智能监管系统的算法和模型。中国药店:www.ydzz.com


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