中国药店－门诊统筹药店“避坑指南”

　　随着门诊统筹政策在全国范围内逐步落地，越来越多符合条件的定点零售药店被纳入门诊保障范围，但在利益驱动下，或因不熟悉政策，门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为频频发生，因此相关部门对医保基金违法违规的监管查处力度不断增强。

　　一、怎么查？

　　1、大数据助力锁定检查重点

　　近日，四川江安县医保局通过数据分析、自查自纠、网络与实地稽查等多种方式，严查门诊共济基金违法违规行为。

　　（1）精细数据分析，锁定检查重点

　　首先，要求各涉及机构提供销售系统数据、药品器械进销存数据等关键信息。通过对销售数据、结算数据、库存数据的深入分析比对，精准识别异常销售数据，从而锁定违规线索。

　　其次，结合日常审核中的疑点数据及四川省医疗保障局下发的问题线索，将一次性报销门诊统筹异常的个人和机构作为重点检查对象。

　　经过详细核对，最终锁定22家机构作为重点核查对象，并明确后续现场核查的具体方向和内容。

　　（2）全面自查自纠，确保问题整改

　　组织所有涉及机构自查自纠，通过现场培训明确自查自纠的内容和标准。

　　结合自查自纠与现场检查的结果，对现场检查出的问题严肃处理，并要求各机构再次深入自查自纠，确保问题得到彻底整改。

　　据悉，此次自查自纠工作覆盖辖区内的零售药店和诊所共171家，自查自纠覆盖率达到100%。

　　（3）严格稽核检查，严惩违规行为

　　采取网络稽核、实地稽核、书面稽核和问询稽核等多种稽核方式，对涉及机构进行全覆盖检查。

　　通过现场查看实物、核对处方、检查相关数据等手段，核实是否存在违规集中刷卡、处方不规范、进销存管理不规范等问题。对发现的违规行为，采取分类处置的方式进行处理。

　　2、比对进销存数据与现场检查相结合

　　医保部门的监管手段不断丰富，如四川泸州通过在定点药店安装视频监控、全程监管销售窗口等方式，开展整治串换药品、违规刷卡等检查活动。

　　湖南株洲荷塘区医保局采取大数据分析和现场检查相结合的形式，主要包括调阅病例、核查费用明细、比对进销存数据等，重点检查超标准收费、分解收费、重复收费、串换项目、超限用药、过度诊疗等常见违规问题。

　　二、查什么？

　　湖北黄石市医保局近日公布了13起违规使用医保基金典型案例，违规企业除了限期整改、被约谈外，还面临着被追回违规费用、处罚高额罚款、扣除质保金，甚至中止门诊统筹服务1-12个月不等等处罚。

　　观察违规行为发现，涉及企业竟惊人地相似，大致可以归为以下几类。

　　1、诊所/卫生院暴露的医保违规风险点：

　　（1）超标准收费、重复收费、超医保限定条件用药、收费项目不符合项目内涵等；

　　（2）串换医保药品、医用耗材、医疗服务项目等；

　　（3）过度医疗、套餐式收费、诊疗记录不规范等。

　　2、门诊统筹药店暴露的医保违规风险点：

　　（1）进销存不符、死亡人员继续享受待遇、处方管理不规范；

　　（2）串换医保药品、进销存管理不规范；

　　（3）普通门诊集中刷卡、超限制用药等；

　　（4）超量开药、超病种用药等；

　　（5）超适应证用药、超处方量用药等；

　　（6）账账不相符、账实不相符等；

　　（7）先购药后补处方的违规问题。

门诊统筹药店“避坑指南”

【2024-04-25】【作者：米兰】【来源：中国药店】【阅读量：1034】【大 中 小】【打印】

健康频道

门诊统筹药店“避坑指南”

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