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医保药师那些事儿

【2024-04-14】【作者:赵铁柱(包头市医药采购服务中心 )】【来源:中国药店】【阅读量:1973】【 】【打印



  医保药师,简单来说就是承担医保结算工作的药师——在指导患者用药的同时,还需承担医保结算服务。目前药店药师承担的医保结算服务主要包括个人账户划卡、慢性病结算、双通道药品结算、门诊统筹报销。中国药店:www.ydzz.com

  药店与医保部门签订《医保服务协议》,来进行医保日常结算行为。该行为受医保政策法规等指导和约束,一旦违约就要承担相应责任。中国药店:www.ydzz.com

  一般来说,承担责任的是药店主体,很少涉及药师本人。但下一步,药师也要纳入医保部门监管。中国药店:www.ydzz.com

  国家医保局于2023年10月8日—10月17日,在局官网发布了《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见(征求意见稿)》(以下简称“征求意见稿”),向社会公开征求意见建议。中国药店:www.ydzz.com

  征求意见稿对医保医师和医保药师的医保支付获取、登记备案、积分管理等提出指导意见。尽管是征求意见稿,仍然可以看出国家层面对从事医保服务的定点医药机构工作人员进行管理的决心。中国药店:www.ydzz.com

  01管理对象中国药店:www.ydzz.com

  根据征求意见稿,医保药师的外延是指,定点零售药店中为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师(含执业药师、执业中药师)。中国药店:www.ydzz.com

  02管理要求中国药店:www.ydzz.com

  征求意见稿指出,药师按照其注册执业的定点零售药店与医疗保障经办机构签订的服务协议(即获得医保支付资格),为参保人提供医药服务,并纳入医保监管范围。中国药店:www.ydzz.com

  药师应当按照医疗保障服务协议(以下简称“服务协议”)约定,作出并履行服务承诺。服务承诺应当包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金,为参保人提供合理必要的医药服务,提高服务质量,即安全、高效、合理使用医保基金,严守诚信原则,不参与欺诈骗保,依据规范行医,不实施过度诊疗等内容。中国药店:www.ydzz.com

  定点零售药店需要在全国医疗保障信息业务编码标准数据库“动态维护”窗口维护本机构相关人员信息,通过登记备案取得国家医保相关人员代码(通过“贯标”已完成)。新增药师或登记备案信息发生变化的,应当及时维护更新。中国药店:www.ydzz.com

  登记备案状态正常的药师为参保人提供医药服务,其注册执业的定点零售药店按照规定申报医保费用。中国药店:www.ydzz.com

  03药师纳入记分管理中国药店:www.ydzz.com

  征求意见稿明确,医疗保障经办机构对药师违反服务协议、违背服务承诺的行为,可参照记分标准对药师记分,及时将记分情况通报药师所在定点零售药店。中国药店:www.ydzz.com

  当年度内记分累计达到一定分值后,按照服务协议约定,中止或终止药师支付资格和医保费用结算。定点零售药店应当及时对已记分的药师开展谈话、提醒,组织开展政策法规和医保知识学习。中国药店:www.ydzz.com

  记分规则见下图:中国药店:www.ydzz.com

  从征求意见稿全文来看,医保药师将被纳入记分制管理,根据违规行为计入分值,再根据分值情形给予相应处罚。这意味着,从事医保结算的药店主体和药师本人今后都将要接受医保部门的监管。中国药店:www.ydzz.com

  医保药师接受药监部门、医保部门双监管已成必然之势,这也说明医保药师责任重大。药师朋友们要将责任重大常记于心,立足执业本身,熟悉掌握多部门的政策法规,熟练于心,合理于行,担当好患者健康和基金安全的守门人。中国药店:www.ydzz.com


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