中国药店－谁制造了定点药店的“监管焦虑”

　　作为一名医保基层基金监管工作人员，笔者在日常工作检查中常常与定点零售药店经营者“面对面”交流探讨，深刻理解其在经营中过程中遇到的实际问题和监管焦虑。

　　本文就以“医保个人帐户支付范围”变动为例，谈谈医保政策动态调整下，该怎样对定点零售药店提供适时、动态化的政策解读服务。

　　1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。

　　文件规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

　　确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的４倍左右。起付标准以下的医疗费用，则从个人账户中支付或由个人自付。

　　1999年，原劳动和社会保障部发布《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》，对定点零售药店管理进行了规范。

　　彼时正属医保制度建立初创阶段，零售药店纳入定点门槛比较高。

　　相当一部分统筹地区对个人账户的使用管理重视不够，个人账户基金存在较严重流失现象，最突出的表现就是部分定点零售药店用医保卡乱刷生活用品。

　　针对这种情况，2002年，原劳动和社会保障部印发《关于加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理的通知》（劳社厅发〔2002〕6号），明确了个人账户的管理形式、资金管理、基础管理等事项。

　　其中规定，医保个人账户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用。个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。

　　政策出台后，各地经办机构按照文件要求，开始加强对定点零售药店使用医保个人账户情况的监督管理，对违规向参保职工提供医保以外商品或服务的定点零售药店按有关规定进行处理，情节严重的取消定点资格。部分统筹地区甚至作出硬性规定——禁止摆放/出售非药商品，并把规定列入医保协议。

　　随着医保制度改革逐步深化，医保个人账户基金稳步增长，但同时也出现了诸如不能共济、管理成本高昂等问题。于是，国家在决策层面多次发文，鼓励有条件的地区进行改革试点。

　　在2009年启动第二轮医改时，原人社部发布《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，对个人账户提出“探索调整使用方法，提高个人账户基金使用效率”指导建议，之后一些省市陆续出台文件，调整个人账户管理规定。

　　以湖北省为例，2013年年底发布《关于调整职工基本医疗保险个人账户使用功能的通知》，放宽个人账户使用范围。

　　规定个人账户可用于支付在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，在定点零售药店除购买药品外，还可购买食健字号保健食品和经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。

　　同时严申，自通知实施之日起，使用医保个人账户交易规定以外商品的定点零售药店，一律取消定点资格。

　　新政发布后，各统筹地区开始建立落地细则，有的以协议形式呈现，有的则结合实际制定了比较详细的管理细则。

　　以某地级医保统筹地区为例，2016年制定了定点零售药店管理细则，在经营范围条款中对《关于调整职工基本医疗保险个人账户使用功能的通知》中涉及“定点药店可销售医保刷卡结算内容”进行了详细规定：

　　1、食健字号保健食品，指卫食健字、国食健字、卫进食健字、卫食健进字，以及经批准的食健字号保健食品。

　　2、经卫生部门批准的消杀类产品是指消毒剂类产品，具体包括粉剂消毒剂、片剂消毒剂、颗粒剂消毒剂、液体消毒剂、喷雾剂消毒剂、凝胶消毒剂。

　　3、药食同源的产品如菊花、金银花、西洋参等，属于中药饮片(按《中华人民共和国药典》进行配制)的，在定点零售药店单味购买，可以纳入个人账户支付范围。此外，按《中华人民共和国药典》进行配制的蜂蜜，可以纳入个人账户支付范围。

　　落地细则出台后，因为种种原因并没有得到广泛宣传，同时正值基本医疗保险与农村合作医疗合并改革阶段，加之定点零售药店数量有限，因此，监管力量和重点并不在定点零售药店，定点零售药店套刷生活用品等违规现象仍然比较严重。

　　2018年，国家医保局成立后，医保基金监管工作日益加强。2020年，国家医保局相继颁布《基本医疗保险用药管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》。

　　同时期，湖北省大力推动“放管服”改革，零售药店医保定点申请全面放开，定点零售药店数量剧增。

　　然而，“医保个人账户支付范围”仍然处于争议之中。关于个人账户是否属于医保基金，个人账户使用是否按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定执行，还需要医保部门进一步厘清。

　　仍以湖北省为例，按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，以下药品不纳入《药品目录》：

　　1、主要起滋补作用的药品;

　　2、含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;

　　3、保健药品;

　　4、预防性疫苗和避孕药品;

　　5、主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等性；

　　6、因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；

　　7、酒制剂、茶制剂，各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除从服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等;

　　8、其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

　　如果按照国家发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》执行，就与前期（2013年年底）发布的《关于调整职工基本医疗保险个人账户使用功能的通知》相矛盾，所以在争议时间内，湖北省对“医保个人账户支付范围”的政策界定和解读，存在一段空窗期。

　　2021年1月15日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式颁布，对定点零售药店的监管进一步加强。

　　随之，湖北省开始推进国家信息平台建设，并落实职工门诊统筹改革工作。然而，医保个人账户在定点零售药店的支付范围一直未能厘清，导致各地医保监管人员稽查标准不一。定点零售药店特别是新纳入的定点零售药店，因政策不明确而屡屡违规受罚。

　　在这样的情况下，相继有医保市级统筹地区，向湖北省医保局报送“关于明确个人账户支付范围”的请示，湖北省医保局针对性地给予了回复，明确“未纳入国家药品目录的疫苗、保健品、在各类健康体检中心体检、批准号为“* 消证字*”的消杀类产品等，不纳入医保个人账户支付范围”。

　　同时，回复中进一步强调：根据国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发(2021]14号)、《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发(2022 25号)，对职工医保个人账户的使用范围进行明确规定，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。对已取得国家医保信息业务编码的医疗器械、医用耗材可通过医保信息系统支付。

　　至此，湖北省“医保个人账户在定点零售药店的支付范围”得到明确界定，地方各医保统筹地区对定点零售药店的监管也有了统一标准，定点零售药店对医保个人账户的使用逐步规范，违规现象大幅减少。

　　综上所述，医保政策在改革进程中因背景情况改变是在不断调整的。调整时期，需要医保部门及时厘清政策规定边界，加强对政策规定的动态解读，同时做好对定点零售药店的宣传、培训、提醒服务。

　　随着国家医保制度建设不断完善，国家医保局又相继出台了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》等一系列利好政策。

　　这些政策涉及“双通道”药品、慢性病、处方外流、互联网诊疗等管理规范。相对医保个人账户使用管理而言，这些政策的落地将更加复杂，需要逐步规范和完善，这也意味着，对定点零售药店监管将呈现起来越严格、越来越严谨的趋势。

　　定点零售药店在享受政策红利的同时，必须承担起规范使用医保基金的责任和义务。医保方则需要主动提供精细化的服务，除了利用各种方式和渠道加强宣传和培训外，还应根据医保政策推进情况，将监管要求拟写清单或明白单，并及时提醒定点零售药店。

谁制造了定点药店的“监管焦虑”

【2024-04-13】【作者：梁静】【来源：中国药店】【阅读量：2113】【大 中 小】【打印】

健康频道

谁制造了定点药店的“监管焦虑”

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