中国药店－李宪法：医药分开的最佳模式是经济分开

　　李宪法，国务院医改专家咨询委员会委员。长期从事医疗机构采购制度和医药电子商务商业模式研究，被称为“药品集中招标采购第一人”，著有《药品集中招标采购政策要点解读》及相关论文近百篇。

　　有关公立医院药品采购“二次议价”的讨论，以及相关人士透露的“主管部门正在研究相关政策”的消息，使得医药分开一时间成为众矢之的。这一是因为此前出现的药品集中招标、药房托管、药房剥离等举措并未真正使医药分家，二则因为身份未明的措施如“二次议价”难以付诸实践。国务院医改专家咨询委员会委员李宪法认为，医药分开的关键应该在于“药品集中采购”，“二次议价”等并不具备推动医药分开的资本。

　　医药分开深陷“舍本求末”

　　客观来说，目前医药分开政策内涵还比较模糊，没有什么实质性的进展，且医药分开涉及的利益相关者非常多，所有改革的阻力非常大。

　　医药分开的改革既关系到公立医院，也关系到数以百万计的医药代表、成千上万家药品生产经营企业的前途和命运，其还对公立医院改革产生了巨大的影响：它消除了医院管理者与医务人员之间长期存在的利益趋同现象；取消了药品加成，使公立医院的药品供应部门由利润中心转变为成本中心；医院管理者对医药分开的态度将由现在的“要我做”转变为“我要做”，在医院管理层面排除了医药分开改革的利益羁绊，为医药分开提供了千载难逢的政策机遇。

　　有观点提出，放开“二次议价，让市场发挥更多的作用，进而”实现医药分开。笔者对此不赞同。一方面，在一个医疗机构非常强势的买方市场上，无论医疗机构的要价是否合理，企业最终都必须接受，所以“二次议价”无法体现公平交易原则；另一方面，“二次议价”之后的返利不再具体到每种药品的价格，而是由经销商整体返利。这样的话，政府无法通过二次议价发现市场形成的药品真实价格。再有，“二次议价”不合法。“二次议价”抛开了招标文件规定的合同条件，医疗机构与经销商商定的总价折扣实质上背离中标药品买卖合同，直接违反了招标投标法。

　　而对于此前提出并仍然在部分地区实行的药房托管，笔者同样认为这不是真正的医药分开。药房托管的理念始于1990年代，在新医改之初，笔者就曾提出这种模式存在的几个难以克服的缺陷：药事服务是医疗服务的重要组成部分，将药剂科托管出去，意味着医疗服务被人为割裂；由企业托管，将无法继续享受税收优惠政策；独家企业垄断公立医院药品采购渠道，无法维护医药市场的公平竞争，也不能充分满足公立医院的药品使用需求。

　　事实上，医改三年中，仍有部分地区将药房托管作为医药分开的政策选择，但并没有取得进展。从分业的角度看，药房托管无法实现处方权与调剂权的分离，由药品经营企业提供的药事服务也不可能制衡医生的处方用药，门诊药房改变了经营者但并没有脱离医院；从分开管理的角度看，药房托管不能实现公立医院药事服务业务活动与经济活动的分离，无法切断药品销售与医院运行之间的经济利益联系，难以遏制医药购销中的商业贿赂。

　　药房托管不行，那么将医疗卫生机构门诊药房剥离是否行得通？在笔者看开，门诊药房脱离医院确是一个行业分工和利益再分配问题。2010年，全国政府办县级以上医疗机构的门诊药品收入1505亿元，对药品零售企业来说，这显然是一块诱人的蛋糕。但门诊药房脱离，医院首先要转换医药专业分工和医疗服务模式；否则，任何推动门诊药房脱离医院的努力都是舍本逐末。

　　首先，任何一种医疗服务模式都必须以患者为中心。我国的社区卫生机构尚不成熟，大量病人集中在大医院。此时剥离医院的门诊药房，除少数主要以口服药物治疗为主的慢性病人之外，对其他多数病人来说徒增不便；其次，医药分开的政策目标是切断医药之间不正当的利益链。但门诊药房的脱离即便切断了门诊的利益链，病房的利益链依然存在；即使药品销售的利益链全部切断了，医用耗材的利益链依然存在。也就是说，医药分开对回扣促销的影响是局部的、结构性的；最后，药品零售企业难以全面承担处方药调剂任务。简单地将门诊用药从医院拿出来，交给零售企业，会带来严重的安全隐患。

　　最近有关部门在呼吁从社区医疗卫生机构起施行药房剥离。其实，对社区卫生机构来说，由于实行收支两条线管理和药品零差率销售，药品收支对医务人员的利益已不构成直接影响，机构上分开的阻力并不大。机构上分开从社区起步，是一个不错的政策构想，但前提是大幅度调整现行基本药物政策。

　　因此，对于医药分开的改革探索仍然需要加强。笔者认为，从经济上进行分开是当下最为合理的路径。


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