中国药店－医药分业障碍不少

　　如何主动推行“医药分业”？笔者以为，“医药分业”只是改革的结果或者说目标，而无法作为改革措施。其他方面的改革若到位了，即医生成为自由执业人，放开医疗服务定价，大部分公立医疗机构包括卫生院和社区中心民营化，最终形成民营占主体、竞争充分的医疗服务供给格局，医药分业会作为自然结果出现，无需主动推行；若其他方面的改革不到位，医药分业是推行不动的，硬推也只能是造假。正如“补偿机制改革不到位，基本药物零差价制度实行不了，补偿机制改革到位了，根本就不需要推行基本药物零差价制度”一样。

　　政府若欲主动推行医药分业政策，目前面临几大根本性制约因素。

　　根除“以药补医”难难难

　　“以药补医”体制使得医疗机构无法离开卖药收益。必须承认的事实是：所谓“以药补医”，医疗机构包括社区卫生服务中心等基层医疗机构的卖药收益主要还不是政策允许的那15%的合法加价收入（仅仅这15%的毛利根本谈不上“以药补医”，即便是街头菜贩，毛利率也超过50%），而是药品供应商对医院的隐形返利和支付给医生的回扣，这部分收益才是“以药补医”的主体部分，这部分收益占到医疗机构药品销售额的30%以上。尽管医疗机构及其医生得到的这部分收入不合法，但这是我们无法回避的事实。

　　基本药物零差价制度并没有改变这一现象。按照北京市卫生局现行政策，社区医疗机构已经实行药品零差率及“收支两条线”制度，2012年前，由政府支付的社区医生公开年收入多在5万元左右，2012年提高到7万元左右。而根据笔者2008年的调研，朝阳、海淀和丰台三地一些城中村的黑诊所医生年收入在15万元左右，很难想象社区中心的医生在年收入只有5万～6万元的情况下能够安心社区医疗工作。今年2～3月份，笔者走访了5家北京市的社区卫生服务中心，至少有3个中心主任坦承即便是零差价药品，返利和回扣收入也能达到药品价格的10%～20%。

　　因此，仅仅取消合法的药品加成（15%）、实施零差价，并不能消除“以药补医”体制。而依靠增加政府对公立医疗机构的财政投入，也无法消除“以药补医”现象。况且，显而易见的现实是财政没有能力也不应该补偿医疗机构的全部卖药收益，即15%合法加价加上隐性返利部分。目前，即便是基层医疗机构的药品零差价补贴，相当一部分地区政府也没有给予足额支付，甚至根本就没有支付，河南、安徽、广东一些卫生院院长和社区中心主任就曾向笔者反映过这些情况。因此，试图通过让地方政府增加财政补贴的办法来消除“以药补医”现象基本是行不通的。

　　“以药补医”体制的直接根源是政府人为压低医疗服务价格。因此，欲根除“以药补医”体制，使得医疗机构有积极性放弃药品零售业务，必须提高医疗服务价格。通过提高医疗服务价格来建立“以医养医”体制，通过“以医养医”体制鼓励医疗机构及其医生提高医疗服务水平和医疗服务质量，注重声誉，注重维护和改善医患关系。

　　提高医疗服务价格有两种方式。一种是直接放开医疗服务价格，如果现在要主动推行医药分业，放开医疗服务价格是必要条件。另一种是改革现行医保付费模式，由目前的按项目付费为主转变为按人头付费、按病种付费和总额预付等打包付费模式为主，这事实上是变相提高医疗服务价格。在新的以打包付费为主体的医保付费机制下，医药分业将会作为一个自然结果出现：基于专业化分工和节约成本的考量，社区医疗机构将会逐渐分离药房，把门诊用药零售业务交给社会药店，而自己专注于提供门诊服务。

　　简言之，目前要主动推行医药分业政策，需要以政府主动提高医疗服务价格为必需的配套政策。而现在，卫生行政部门为实现其消除“以药补医”体制的承诺，也希望能够提高医疗服务价格。

　　扭曲的“不兼容”体制

　　医疗机构若剥离其门诊药房，则意味着其门诊药房工作人员失去了留在医疗机构工作的理由。从全社会角度讲，这部分药房工作人员可以到社会药店工作，人力资源可以得到优化配置，并不会导致药学专业人才的浪费；但是从个人角度讲，他们中一部分人是不愿意离开公立医疗机构的，因为在公立医疗机构工作是国有事业单位身份，一方面有一个稳定的铁饭碗，另一方面更重要的是，国有事业单位职工的退休金显著高于企业职工身份的退休金，因此，其中相当一部分门诊药房职工会反对将其剥离。

　　“以药补医”体制的深层次根源是公立医疗机构（国有事业单位）主导的医疗服务供给格局和市场经济体制的不兼容，是整个经济体制已经是市场经济体制而又坚持公立医疗机构主导医疗服务供给格局导致的体制扭曲。


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医药分业障碍不少

【2012-07-25】【来源：医药经济报】【阅读量：115925】【大 中 小】【打印】

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