中国药店－厦门医保改革破解“三对矛盾”

　　针对我国医保事业高质量发展面临的三对矛盾，厦门开展“六位一体”医保系统集成综合改革实践，为破解这些矛盾提供了有益借鉴。

　　2024年4月23日，“惠厦保”在厦门上线启动，让市民就医更有“医”靠，兜稳兜牢民生底线（图片源自福建日报·新福建客户端）

　　当前，在人口老龄化进程加快等因素影响下，我国医保事业高质量发展面临三对矛盾：有限的医保基金供给与人民群众日益增长的健康需求、全民参保与拓面提质、常态化监管与日益复杂的监管形势。

　　破解上述矛盾，既不能依靠政府无限兜底，也不能交给市场“作壁上观”，更不能依靠单项改革单兵突进而导致“按下葫芦浮起瓢”。2017年以来，厦门开展“六位一体”医保系统集成综合改革实践，为破解这些矛盾提供了有益借鉴。

　　三方共赢

　　患者、医院、医保基金之间看似处在“不可能三角”关系中，如何挪动支点，实现三方共赢，是各地医保改革探索的主要方向。

　　在厦门，门诊、住院均能享受医保报销待遇，这提升了就医体验，降低了医保支出。“我们来门诊看病基本都能报，不需要去住院‘挂个床’了，门诊报销比例差不多有四分之三，没什么负担。”在复旦大学附属中山医院厦门医院，一位陈姓患者告诉《瞭望东方周刊》，他因腹泻来就医，由于今年门诊已过了1200元的统筹起付线，这次看病200多元的费用里，他的医保个人账户仅支付了50多元，剩下的全部由统筹基金支付。

　　本刊记者在调研中发现，厦门除住院费用进入医保统筹外，门诊费用也同等纳入医保统筹，既节省了患者就医的自付费用和诊疗时间，又能有效防止医院“小病大治”“以药（械）养医”等问题。2024年，厦门全市职工住院率比全国平均水平约低10个百分点，群众无需违规“挂床住院”就能享受医保统筹待遇。

　　在厦门，医保改革“不落一人”，斩断了因病致贫、返贫成因链。厦门市民周女士的孩子是戈谢病患者，每年100多万元的医疗费用曾让她不得不通过媒体奔走呼号。“在医保部门的帮助下，我现在只需承担两三万元。”周女士告诉《瞭望东方周刊》，她的孩子在2022年参加了厦门“惠厦保”，每年可获得50万元的赔付，再加上厦门市“爱心办”和药品企业的捐助，孩子用药也得到了保证。

　　据厦门市医保中心有关负责人介绍，通过前期摸排，全市有5名类似罕见病患儿没有纳入医保报销目录病种，厦门通过构建政府、市场、慈善叠加的“五重医保体系”，确保保障覆盖到每一个人。

　　同时，通过建立价格改革新机制、推进药耗追溯码全覆盖落地、推动医保支付等综合系统集成改革方式，厦门有效控制医保基金支出增幅，改革实施以来，全市医疗费用增幅由改革前的19.82%降至4.19%，全市医保参保率常年保持在96%以上。

　　科学化解

　　当前医保改革面临的三对矛盾，其本质是解决群众“看病难、看病贵”、解决医院“收不抵支、人员流失”、解决医保基金“跑冒滴漏”的问题。

　　花钱看病，看好病，是群众在就医过程中的基本诉求。过去，医保部门根据“基数+预算增长率”方式，将医保基金“打包支付”给医院，导致基金支出大于收入，继而引发“基金穿底”风险，群众享受的医疗服务质量也很难受到监管。

　　2017年起，厦门采用以“按病种分值付费”为主的医保支付方式改革，通过多维度模型测算给付基金，医院患者疾病越严重、资源消耗越大、医师服务量越多，医院所获得的医保基金就越多。2021年以来，厦门的住院患者例均费用下降5.1%，个人自付比例下降2.2%，厦门医保平均缴费费率福建省最低，患者异地就医报销比例“零打折”，就医获得感显著增强。

　　既要让群众看病省心，也要让医生看病舒心——保障并优化薪酬分配体系是重要前提。“过去，部分医生存在过度开药、开检查现象，因为都是医保的钱。现在不一样了，如果不加以控制，医院的收入全部会用在无效支出上，医生的收入也就没了。”厦门市中医院总会计师黄文化说，改革实质是将“看好病”和“拿好钱”辩证统一了，客观上要求医院节约非必要开支，并将收入用于提升医师待遇上。以厦门市中医院为例，自2019年至今，该院医师收入整体有明显提升。

　　救命钱锱铢必较，切实保障基金安全。在厦门弘爱医院的药房内，工作人员正忙着将新到药品扫码入库。本刊记者随机选取了一盒药品，用手机一扫，药品全链条的溯源信息清晰可见，就连扫码次数也是一目了然。“医保溯源码可以确保药品和医用器械‘全流程可监管’，让医生安心，让患者放心。”厦门市医保局相关负责人说，厦门全市定点医疗机构已100%实现药品追溯码的采集对接全覆盖，药品能直接扫码追溯，不仅从源头上杜绝了医院以次充好，还能有效防止药贩子套刷医保用药后二次倒卖。

　　通过引入商业保险机构，也能够更好地满足参保人多元化医疗服务需求。本刊记者了解到，以“惠厦保”为代表的公益型商业补充保险“不限年龄病史，带病可保可赔”，在基本医保基础上，进一步覆盖危重罕见病种，近三年来赔付超1.85亿元。

　　顶层设计

　　厦门探索出了一条“轻政府财政、重信息化手段”的医保改革新路径，具有一定的可复制推广价值，同时也需要有关部门在顶层设计上给予优化。

　　在厦门市医保中心，大屏幕上实时显示定点医疗机构就诊情况。“我们全面建立机构视频‘云监控’系统，在全市410家定点医疗机构的收费处等关键场所安装监控近8000个，实现对参保人就医刷卡全时段、全场景管控，验证医疗行为的真实性。并且创新性对接‘平安厦门’建设系统，实现实时调取公共安全平台视频监控，打造医保‘雪亮工程’，解决监管事后取证难题。”厦门市医保部门相关负责人介绍道。实时监管不仅能够保障医保基金的安全，还能帮助医院提升运营管理能力。

　　为进一步优化医保基金管理，专业人士建议：一是推进医保追溯码的源头赋码工作，优化定点医疗机构药耗入出库流程；二是进一步做好医保数字工具的互联互通，提升补充医疗保险理赔时效；三是优化监管流程和主体，加大异地就医的医保合规监管力度。

厦门医保改革破解“三对矛盾”

【2025-04-23】【来源：新华社】【阅读量：704】【大 中 小】【打印】

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