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医保结算背后 考验着药店什么

【2024-05-28】【作者:陈慢】【来源:中国药店】【阅读量:2737】【 】【打印



  全国医保信息化标准化工作培训班日前成功举办,医保基金运行监测分析、医保药品追溯码信息采集、医保信息业务编码维护应用、网络与数据安全、医保便民服务及医保大数据赋能是这次培训班的重点内容。中国药店:www.ydzz.com

  国家医保局党组成员、副局长黄华波在会上总结指出:随着系统更新迭代、数据赋能应用,全国医保信息化发展进入新阶段。中国药店:www.ydzz.com

  映照到零售药店层面,全国各地对于医保在药店的结算(含个账与统筹),均要求通过国家医保信息平台完成。部分地市甚至已经明令,如不在医保信息平台结算且无数据上传,直接停医保资质180天直至整改完成。中国药店:www.ydzz.com

  针对医保统筹,除了结算外,处方通过国家医保信息平台流转的电子化趋势也不可逆转。如广东就逐步上线了最新版本的国家医保信息平台,要求医保统筹处方必须由医疗机构上传至国家医保信息平台的处方中心,零售药店下载、审方、结算全过程必须经由国家医保信息化平台交互完成,并可实现医保结算数据和“进销存”数据真实、全面、准确、实时上传至医保信息平台。中国药店:www.ydzz.com

  按此要求,药店应尽快做好相应升级准备:中国药店:www.ydzz.com

  一、基础数据治理中国药店:www.ydzz.com

  零售药店的基础数据主要包括商品数据、医保机构代码数据、执业药师数据、销售数据等。为适应医保管理新要求,药店数据治理中最核心的部分在于商品数据。中国药店:www.ydzz.com

  以往药店商品字典的设置中,编码一般对应到三级:药店编码、批准文号、药品本位码,但随着医保业务编码统一管理之后,医保商品代码的维护已经成为必需,在电子处方流转时,医保编码将是流转的识别媒介,确保医生开出的药品与药店调配的药品能一致。因此,零售药店信息化的第一步就是必须做好数据的清理,精准完成商品的医保代码贯标并不断随着医保代码的更新而更新。中国药店:www.ydzz.com

  此外,对于药店的医保店机构代码与所有的执业药师数据,同样也需要在药店系统中贯标对应,实现医保结算、医保药师审方等精准对应。中国药店:www.ydzz.com

  数据治理是医保信息化升级最基本的一步,也是容错率极低的一步,一旦数据编码张冠李戴,回传给医保后台的数据也将全盘皆错,造成的损失有可能是医保扣款的经济损失,也可能是一个内部医保管理不当的行政处罚。中国药店:www.ydzz.com

  二、网络安全升级中国药店:www.ydzz.com

  医保支付涉及基金安全与参保人个人隐私安全,因此,零售药店的网络安全等级保护要求正在不断提升,如广州市在双通道遴选之初就要求零售药店提供三级等保证明。中国药店:www.ydzz.com

  目前,国家医保局层面也严格要求零售药店医保结算时需专网专线,部分省市甚至要求通过成本数万元一台的网闸做好隔断,以保障医保支付过程中的数据安全。中国药店:www.ydzz.com

  此项对于药店而言,一方面要通过网络运营的专业团队强化网络供应商的管理与谈判,降低升级成本;一方面能部署较完善的升级方案,减少网络升级过程中对门店业务的影响。中国药店:www.ydzz.com

  三、服务器储存升级中国药店:www.ydzz.com

  按医保要求,服务器的部署、数据存储、备份(包括门店结算凭证电子化存储),都需全盘考虑。中国药店:www.ydzz.com

  目前不少公司将服务器集中部署在总部,未设置分点备份,一旦出现故障或被入侵,数据的安全是否能得到保障?中国药店:www.ydzz.com

  对此,需要专业的技术团队提前结合医保监管要求进行规划。中国药店:www.ydzz.com

  据了解,现在不少药店的技术运营都委托给了第三方,或者即使是内部团队,也不会关注政策要求。而业务负责人既不懂技术又不关心技术,如此一来,则有可能出现业务与技术的脱节。中国药店:www.ydzz.com

  因此,药店高层需要重视,最好是能亲自抓亲自统筹,促使业务与技术紧密沟通与协调。这一点在目前的医保监管要求下,已经更加迫切。中国药店:www.ydzz.com

  四、硬件升级中国药店:www.ydzz.com

  医保业务涉及到的硬件主要包括:计算机、读卡器、扫码器、POS机等,常见问题则集中在计算机陈旧运行缓慢、读卡和扫码器、POS机品牌不一管理混乱等方面,故建议:中国药店:www.ydzz.com

  1.首先统一设备管理。进行硬件摸查,老旧设备的清理,在当地医保没有指定设备的前提下,尽可能由总部统一购置统一型号设备,方便管理和日常报错处理。中国药店:www.ydzz.com

  2.其次,专人专责对接设备厂商。硬件管理专人负责,对设备进行日常跟进管理,统一跟进相关报错问题,建立与设备厂商的沟通桥梁。中国药店:www.ydzz.com

  3.对于业务量大的门店,计算机的运行速度一定要保障,提高结算效率,保障服务体验。中国药店:www.ydzz.com

  五、运维升级中国药店:www.ydzz.com

  对于一家单一城市100家店左右的连锁药店而言,当医保日结算超1万单,对于医保结算的软硬件及网络考验就会大幅提升,如医保专线网络一旦遇到问题,将直接引发大面积患者投诉问题,带来医保品牌美誉度受损的系列反应。中国药店:www.ydzz.com

  当业务量上升到一定程度,药店对自身网络运营分工、响应机制均需结合业务实际进行调整:中国药店:www.ydzz.com

  1. 按区域配置网络运营专员,至少保障7天轮流值班,并建立直达门店的沟通机制。中国药店:www.ydzz.com

  2. 总部必须明确反应速度,约束运维人员的服务效率。中国药店:www.ydzz.com

  3. 完善重大网络问题的应急制度。中国药店:www.ydzz.com

  4. 建立内部技术与外部技术的沟通责任制,培养技术人员的全局业务思维,强化与医保技术团队的日常沟通。中国药店:www.ydzz.com

  5. 形成门店信息系统操作与日常运维指引手册,从新开门店的基础信息配置,到操作细则,以及常见报错指引和人员联系,都能以简单明了的方式呈现在手册上,提供给门店进行培训学习,提升运维效率。中国药店:www.ydzz.com

  需要留意的是,国家医疗保障局大数据中心日前发布2024年度公开招聘应届毕业生公告,加大相关专业人才的招揽与培养。国家医疗保障局大数据中心是国家医疗保障局直属事业单位,主要承担医疗保障大数据应用、管理、服务和网络安全和信息化建设实施等工作。由此可见,信息化、大数据管理在医保的监管应用将随之升级。可以展望的是,在医保基金监管方面,大数据模型应用将逐步普及。中国药店:www.ydzz.com

  因此,零售药店强化发展基石,信息技术升级也必须与医保管理相结合,需要打造培养一支具备全局观、有业务思维、及时掌握医保信息化要求的技术团队,尽早提前部署。中国药店:www.ydzz.com

  或许,从国家医保局大数据中心招揽的人才需求上,即可窥见一斑。中国药店:www.ydzz.com

  附:国家医疗保障局大数据中心2024年度公开招聘岗位及要求中国药店:www.ydzz.com


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