中国药店－@所有定点药店这些“错误”犯不得

　　5月10日，南京市医保局印发《2024年度南京市定点零售药店考核评分标准》（以下简称《评分标准》），并同步下发通知，按照分类管理、分级负责的基本原则，对定点医药机构进行年度考核。

　　年度考核结果以分值方式呈现——900分为“满分线”、700分为“及格线”，考核结果将主要应用于两个方面：

　　一是作为预留款拨付的参考标准

　　年度考核预留款按当年各定点医药机构医保基金结算额的5%确定，并根据考核结果按以下办法进行拨付：

　　（1）年度考核分值在900分（含）以上的，全额拨付预留款。

　　（2）年度考核分值在800分（含）与900分之间，以900分为基准，每减少1分，扣减预留款的1‰。

　　（3）年度考核分值在700分（含）与800分之间，800分（含）与900分之间的，每减少1分，扣减预留款的1‰；800分以下部分，每减少1分，扣减预留款的2‰。

　　（4）年度考核分值在600分（含）与700分之间的，预留款不予拨付，暂停3个月基本医疗保险定点协议管理，责令限期整改，并按规定报送书面整改材料，同时列入下年度重点检查对象。

　　（5）年度考核分值在600分以下的，为考核不合格单位，预留款不予拨付，终止基本医疗保险定点协议管理，并向社会公示。

　　二是作为分级分类管理的评估依据

　　年度考核工作是定点医药机构全年医保工作的重要评估手段，应根据年度考核结果，科学合理制定定点医药机构分级分类政策标准。

　　《评分标准》以列举法确定了“基础管理”“服务水平”“基金管理”“信息管理”“阳光采购”“加减分管理”等6大类、30小类分值项目，落实到具体细节则多达上百项，（加减）分值从1分到150分不等。

　　透过《评分标准》，不难看出定点零售药店流程之繁杂、细节之琐碎，以及相对应的成本之高企。可以说，定点零售药店守住定点资质、守住合规底限颇为不易，再关联定点零售药店日益走低的“含金量”，便可以理解因何有零售药店主动退出医保了。

　　当然，在某种意义上，取得定点资质仍是当下零售药店参与“公平”市场竞争的必选项。在慨叹之余，更需要着力思考该如何应对事无巨细的年度考核。

　　《评分标准》具有属地特点，但同样具有行业普适性——不同项目的分值跨度较大，部分项目更具有“一票否决”的特性，因此务必首先保证“高分项止”不出丝毫差错。

　　1、基础管理-执行政策

　　药品管理部门通报定点零售药店执业药师为兼职或挂名的，通报一次扣60分；

　　出售彩券、彩票等超服务协议约定经营范围，未发生医保费用的，查实一次扣60分。

　　2、服务水平-保障待遇

　　将符合基本医疗保险支付范围的药品费用，要求参保人在刷卡结算同时部分费用自费支付，造成参保人投诉的，查实一例扣50分。

　　3、服务水平-执行协议

　　被暂停服务1个月的，一次扣40分；

　　被暂停服务2个月的，一次扣80分；

　　被暂停服务3个月的，一次扣120分；

　　被暂停服务6个月或解除协议的，一次扣160分。

　　4、基金监管-合法守约

　　（1）发生以下情形的，查实一次扣150分：

　　诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

　　伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会议凭证、电子信息等有关资料的；

　　虚构医药服务项目的；

　　通过提供虚假申请材料等不正当手段成为定点零售药店的；

　　发生协议第四十一条情形，没有按要求进行整改，或整改不到位的；

　　一个协议周期内因违规已经受到暂停医保购药服务的处理，再次被查实存在违规行为的；

　　未通过行政主管部门年度校验，限期整改期间仍提供医疗保险服务的；

　　为参保人员虚假购药、虚开发票，伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金的；

　　以骗取医疗保障基金目的，实施了串换药品、耗材、物品等行为的；

　　法定代表人、主要负责人或者实际控制人不能履行协议约定，或者有与医保基金使用相关的违法失信行为的；

　　被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

　　将柜台出租给其他单位或个人的；

　　为非定点为医药机构或其他机构提供医保刷卡结算的；

　　经检查或评估不符合定点零售药店基本条件且在限改期内未达到要求的；

　　拒绝、阻挠或不配合必要监督检查的；

　　其他骗取医疗保障基金支出或者以骗取基金为目的，造成严重后果或重大影响的违规违约行为。

　　（2）发生以下情形的，查实一次扣50分：

　　存在串换药品、耗材、物品等行为，涉及金额较大的；

　　配置膏方的中药饮片按“中药饮片方剂”收费的；

　　倒卖带量采购中选药品的；

　　为参保人员转卖药品、接受返还现金、实物或者其他非法利益提供便利的；

　　执业药师等专业技术人员、经营面积、经营地址、机构名称等未按要求办理变更备案或变更后发生重大变化致服务能力、标准明显下降的；

　　按要求建立药品“进、销、存”台账，但“进、销、存”数据差额巨大的；

　　擅自改动连接视频监控专网线路，或删除、修改NVR设备信息数据且情节恶劣的。

　　（3）违规案件造成较大社会影响或严重后果的，或被处以行政处罚的，实行一票否决，扣150分。

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【2024-05-14】【来源：中国药店】【阅读量：6086】【大 中 小】【打印】

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