中国药店－2024医保专项整治启动方向大不同

　　4月16日，国家医保局官网发布通知，正式印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称“2024年方案”）。这意味着，长达9个月（2024年4月-2024年12月）的新一轮医保基金违法违规问题专项整治工作正式启动。

　　时间回溯至约一年前，2023年4月28日，国家医保局官宣，在全国范围内启动为期9个月的打击欺诈骗保专项整治工作，同时发布《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（以下简称“2023年方案”）。

　　时间节点相近，整治内容相似的两次专项行动，传递出国家对于打击医保领域违法犯罪行为的决心，正如官方政策解读中所提及的，“医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金安全，习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示。”

　　行动轨迹几近重合的两次专项行动，同样传递出对医保基金违法违规问题“专项整治常态化”的信号。2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《实施意见》），其中明确提出专项整治常态化的要求，两次专项行动分别发生在《实施意见》出台前后，清晰记录了政策的动态进展历程。

　　抱着“找不同”的心态去对比两份行动方案，事实上也能发现其中一些显性的或隐性的变化。

　　01 发布主体不同

　　2023年方案由国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委共同发布；而2024年方案的发布主体增加了“最高人民法院”。

　　数据显示，2023年国家医保局处理医保基金违法违规人员32,690人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2,179起，抓获犯罪嫌疑人6,220名，追缴涉案医保基金11.4亿元。在犯罪案件高发的背景下，将人民法院纳入专项整治体系，有利于行政执法与刑事司法进一步有效衔接，以及部门监管合力加速形成。

　　按照各部门职责分工，人民法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪，这与2024年3月8日发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》政策要求充分保持了一致性：

　　“公安机关、人民检察院、人民法院要充分发挥侦查、起诉、审判职能作用，加强协作配合，建立长效工作机制，形成工作合力，依法、及时、有效惩治医保骗保犯罪。”

　　02 行动方向不同

　　2024年方案部署的专项行动工作重点包括：

　　（一）聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。

　　（二）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。

　　（三）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

　　关于“工作重点”的表述，两份方案总体体现出延续性，均遵循了“聚焦基金监管重点难点问题”的基本原则。但对比之下，有两个“不同”需要定点医药单位特别是药品经营单位格外注意。

　　其一，三个“聚焦”的排序不同。对虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等犯罪行为的严厉打击，成为2024年专项行动的“重中之重”。同步发布的政策解读明确：“这些欺诈骗保行为危害性大、社会关注度高，严重损害群众切身利益、危害医保基金安全，必须从严重处。”

　　其二，“虚假购药”以单列项的形式被重点提及，足以表明问题的严重性，在此提醒定点医药机构务必要筑牢合规底线。

　　对此，官方同样给予了重点解读：随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变，越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，服务群众、便利群众的同时，监管任务与监管压力剧增。但在利益驱动下，门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为发生几率增加，必须抓早、抓小。

　　03 监管方式不同

　　医保基金使用的生态环境得到了较大改善，“明目张胆”的骗保行为得到有效遏制，但医保领域违法违规问题具有历史性、广泛性、顽固性等特点，当前医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段：

　　一方面，骗保手段迭代升级、隐蔽性强、处理难。比如个别医院以“免费接送”“包吃包住”“出院送药送钱”为噱头吸引城乡居民住院。在虚假用药、虚构病例、虚设检验、虚记耗材等环节分工明确，甚至设立专人负责“应对医保检查”，组织化、分工化程度越来越高，团伙化、专业化特征愈发明显。

　　另一方面，“跑冒滴漏”仍然存在，规范治理任重道远。比如违反规定收费、串换项目收费、过度诊疗、套餐式打包多收费等情况仍多发频发。

　　为应对“依然严峻”的基金监管形式，国家医保局不断更新升级监管方式——从人工抽单式现场审查，到智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段的综合应用，监管精准性、实效性实现了整体跃升。

　　其中，大数据监管被重点反复提及。“国家医保局将持续发挥已验证有效的大数据模型的作用，筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题，实现精准打击。开展好医保反欺诈大数据监管应用试点工作，探索药品追溯码在医保基金监管中的应用，加快构建更多高效管用的大数据模型，推动大数据监管取得突破性进展。”

2024医保专项整治启动方向大不同

【2024-04-18】【来源：中国药店】【阅读量：1485】【大 中 小】【打印】

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