在日常接待咨询过程中，遇有参保人员反映：你们医保部门不是说只要是《药品目录》内的药品就可以门诊统筹报销吗？我买的药就在《药品目录》内，我是查过的，可为什么不予报销呢？中国药店：www.ydzz.com
针对这样的问题，工作人员经过了解发现：参保人所反映的药品，确实在《药品目录》内，但又有限定支付范围，属于限定支付用药。由于该药品超出了限定支付范围，所以未能报销。中国药店：www.ydzz.com
结合这个刚刚发生的咨询案例，我们针对“限定支付用药”进行分析。中国药店：www.ydzz.com
一、限定支付用药产生背景中国药店：www.ydzz.com
目前我国实行的是基本医疗保险制度。由于医保基金有限，所以当下的医疗保障层面是“保基本”，而不是“保全部”。中国药店：www.ydzz.com
2004年，原劳动部印发《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》，开始限定医保药品支付范围，并沿用至今。在特定历史条件下，医保药品限定支付范围，对维护基金安全、防止药品滥用发挥了积极作用[2]。中国药店：www.ydzz.com
二 限定支付范围相关知识中国药店：www.ydzz.com
以最新2023年版《药品目录》为例，对“限定支付范围”进行说明。中国药店：www.ydzz.com
（一）《药品目录》使用说明中国药店：www.ydzz.com
2023年版《药品目录》凡例中明确：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》）是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。中国药店：www.ydzz.com
此处要说明的是，限定支付不等同于限定使用。换言之，医师可以根据病情需要开具处方，不受《药品目录》限制，也不受处方药品是否可以报销约束。中国药店：www.ydzz.com
（二）限定支付范围概念中国药店：www.ydzz.com
限定支付范围，是指在符合规定情况下，参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。中国药店：www.ydzz.com
经办机构在支付费用前，应核查相关证据。此处的证据，是指证明符合支付范围的各种因素，比如相关诊断、检查结果等。中国药店：www.ydzz.com
（三）限定支付范围分类中国药店：www.ydzz.com
《药品目录》中“备注”一栏标注了限定支付范围。中国药店：www.ydzz.com
1.“备注”一栏标注了适应症的药品。参保人员出现适应症限定范围内的情况，并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。中国药店：www.ydzz.com
适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情和药品说明书合理用药。中国药店：www.ydzz.com
举例说明：见下图中国药店：www.ydzz.com
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2.“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。中国药店：www.ydzz.com
举例说明：见下图中国药店：www.ydzz.com
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3.“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是指仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。中国药店：www.ydzz.com
举例说明：见下图中国药店：www.ydzz.com
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4.“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是指生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。中国药店：www.ydzz.com
举例说明：见下图中国药店：www.ydzz.com
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5.协议期内谈判药品部分还规定了药品的支付标准及协议有效期（支付标准有效期）。中国药店：www.ydzz.com
举例说明：见下图中国药店：www.ydzz.com
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6.西药部分第 747 号“抗艾滋病用药”的药品，不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时，基本医疗保险基金可按规定支付。中国药店：www.ydzz.com
国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物，不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金可按规定支付。中国药店：www.ydzz.com
举例说明：见下图中国药店：www.ydzz.com
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7.西药部分第 267-279 号“胃肠外营养液”，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。中国药店：www.ydzz.com
举例说明：见下图中国药店：www.ydzz.com
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8.西药部分第 1256-1270 号“肠内营养剂”，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的患者方予支付。中国药店：www.ydzz.com
举例说明：见下图中国药店：www.ydzz.com
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9.中药饮片部分标注“□”的，单独使用时，统筹基金不予支付；全部由这些饮片组成的处方，统筹基金也不予支付。中国药店：www.ydzz.com
举例说明：见下图中国药店：www.ydzz.com
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三 限定支付范围动态调整中国药店：www.ydzz.com
国家医保局针对限定支付范围在逐步调整，从而更好地适应临床医师和患者需求。虽然在特定历史条件下，医保药品限定支付范围，对维护基金安全、防止药品滥用发挥了积极作用，但也有一些限定支付范围不尽合理或不易操作。中国药店：www.ydzz.com
随着药品使用监督管理能力和水平显著提高，在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性已大幅降低。同时，越来越多的医务人员和患者反映，医保药品支付范围限定逐渐成为影响临床合理用药、甚至引发医患纠纷的重要因素。中国药店：www.ydzz.com
因此，从维护患者用药公平、改善医患关系、便于临床合理施治的角度，有必要将目录内药品支付范围逐步恢复至药监部门批准的药品说明书的范围。中国药店：www.ydzz.com
医保目录内原有支付限定的其他药品，鉴于支付限定调整复杂敏感，涉及基金安全、患者受益和企业利益。为稳妥有序、公平公正，经研究，国家层面开展了医保药品支付标准试点，将部分化药和中成药纳入试点范围，药品支付范围同步恢复至药品说明书，同时按照规则重新确定医保支付标准。中国药店：www.ydzz.com
下一步，国家医保局将根据试点进展情况，在确保基金安全和患者用药公平的前提下，按照减少增量、消化存量的原则，逐步将目录内更多药品的支付范围恢复至药品说明书[3]。中国药店：www.ydzz.com
我们相信，随着对限定支付范围的科学调整，《药品目录》将来会更加科学化、更加适应医疗保障和临床用药的需求发展。中国药店：www.ydzz.com
