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打击骗保升级 政府开启专项行动

【2023-05-06】【来源:中国药店】【阅读量:19320】【 】【打印



  医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,党中央、国务院历来高度重视医保基金安全。为加强对医保基金的安全监管,严厉打击骗保行为,真正守护好老百姓用于看病的“保命钱”,4月24日,国家医保局、卫健委等部门联合召开2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议。中国药店:www.ydzz.com

  4月28日晚,《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案的通知》正式发布。中国药店:www.ydzz.com

  在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作,进一步加强医保基金监管,坚决守住医保基金安全底线,实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。中国药店:www.ydzz.com

  多部门联动,加大打击力度中国药店:www.ydzz.com

  《方案》进一步明确细化了医保、检察机关、公安机关、财政及卫健五部门在专项整治工作中所承担的职责。五部门协同配合,上下联动,综合监管态势初现,为专项整治工作的深入开展奠定基础,强力打击医保领域各类违法违规行为。中国药店:www.ydzz.com

  值得注意的是,检察机关和财政部是今年首次加入打击骗保专项整治行动。今后,上述这些重点药品耗材一旦发生滥用、倒卖,将会按照骗保来进行打击。中国药店:www.ydzz.com

  图1 各部门分工及职责中国药店:www.ydzz.com

  聚焦重点,精准打击中国药店:www.ydzz.com

  《方案》要求对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。专项整治工作将从3个方面着力:中国药店:www.ydzz.com

  1.聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检 验、康复理疗等重点领域。中国药店:www.ydzz.com

  2.聚焦重点药品、耗材,对其基金使用情况予以监测,对其他出现异常增长的药品、耗材等也予以重点关注中国药店:www.ydzz.com

  3.聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。中国药店:www.ydzz.com

  《方案》对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为,也专门提出工作要求。中国药店:www.ydzz.com

  五部门将对各类整治重点加强统筹指导,制定分领域检查指南,梳理重点违法违规行为清单供地方参考执行。中国药店:www.ydzz.com

  重视大数据监管中国药店:www.ydzz.com

  《方案》指出,国家医保局2023年将在大数据监管方面着重发力,开展大数据监管试点,构建各类大数据模型筛查可疑线索,并下发各地核查。中国药店:www.ydzz.com

  2022年,国家医保局依托全国统一医保信息平台,建立反欺诈数据监测专区,研究开发“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型,并与公安部门积极推进线索查办,取得初步成效。中国药店:www.ydzz.com

  重点监控120个医保费用排名靠前的产品中国药店:www.ydzz.com

  《方案》给出了西药、中成药、中药饮片和高值耗材四大领域各30个、共计120个医保费用排名靠前的产品,要求重点监控。中国药店:www.ydzz.com

  其中西药名单里,有9个产品,人血白蛋白、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、倍他司汀、美罗培南、地佐辛注射液、头孢噻肟、银杏叶提取物、法莫替丁是第二批国家重点监控目录之内的品种。中国药店:www.ydzz.com

  此外,西药里有近一半药品已被纳入国家集采,主要涉及国采第一、五、六、七、八批,涵盖心血管系统、抗菌药、糖尿病用药、抗血栓形成药。其中国采第一批数量最多,占4个。中国药店:www.ydzz.com

  图2 西药纳入国采情况中国药店:www.ydzz.com

  另外,本次医保费用排名靠前的产品还纳入了不少常用药,涉及抗肿瘤、糖尿病、降血脂等临床常规用药。其中,帕妥珠单抗、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗悉数入围。这三款药可以算是国内第一批进口的单抗药物,目前已有国产生物类似药上市。中国药店:www.ydzz.com

  图3 西药治疗领域占比中国药店:www.ydzz.com

  中成药主要是内科用药,涉及清热解毒、补气养血等类别。其中注射用血塞通、丹红注射液、舒血宁注射液等中成药注射剂都曾被各省市列入重点监控目录中。中国药店:www.ydzz.com

  图4 2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材中国药店:www.ydzz.com

  《方案》还要求各部门加强宣传曝光和舆情监测、健全长效机制,并从加强组织领导、深化部门联动、强化责任落实及强化保障措施四个方面确保专项整治工作取得实效。中国药店:www.ydzz.com


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