中国药店－审批取消后，监管向哪儿去

　　一旦取消审批，对整个定点药店的管理必然体现在事中、事后监管上，定点药店即将从“严进宽管”时代步入“宽进严管”时代。

　　医保定点制度对药店零售行业限制有两方面：一是审批限制，二是销售范围的限制。自1999年劳动保障部与药品监管局根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》制定《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》以来，定点药店资格审批至今已经施行16年，过去是“定点准入+协议管理”，今后可能只保留后者，定点药店即将从“严进宽管”时代步入“宽进严管”时代。一旦取消审批，对整个零售药店的管理必然体现在事中、事后监管上。

　　

取消审批的考量

　　一项制度的开始有其缘由，结束也必然有其缘由。

　　医保定点药店资格审批取消的原因，大致可归为三个方面：一是市场经济的发展，使得我们不再需要万能政府，政府需要简政放权以提高效率；二是审批制度本身存在缺陷，严进宽出，事前监督重于事中监督，限制了药店的发展，阻碍了行业的健康竞争；三是消费者为了医保报销，不能就近购药，制度设计上并不便民。

　　取消审批后，药店只要符合条件就可以取得医保刷卡结算的资格，减少了人为障碍，使得竞争环境更加公平，直接的效应便是医保药店的数量成倍增长，连锁药店的异地市场拓展壁垒将降低，有利于医药行业形成良性的市场竞争格局，使得医药行业更加市场化。

　　医保定点开放后，参保者刷医保卡买药会更加便利，选择权更多，药店为取得竞争优势，也必将提高服务质量，以增强参保居民的购药体验。

　　基于不信任才需要对一些符合条件的药店进行审批，这一制度会造成权利寻租，加大社会管理的成本。因此，取消审批不仅是医保改革的必然，也是政府简政放权的必然，能让更多的人享实惠，更多的事简便办，一定程度上有利于杜绝腐败问题。另一方面，此举还可倒逼公立医院改革，有利于推进医药分开。当药店都可以医保支付时，参保者可以用医院的处方到任何药店购药，公立医院的药品垄断地位势将打破，有利于医药分业格局的形成，进一步推进医药分开。

　　当然，取消审批会使得定点药店的数量短期内出现激增，监管对象急剧增加，政府从审批变成监管，但监管力量却有限，这会给相关部门带来很大的压力。

　　一是零售药店市场监管的风险。1999年国务院发布《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》，要求对零售药店的定点资质进行审查和确定，社保经办机构与药店针对各项服务签订协议，由劳动保障部门组织其他有关部门对定点药店的处方外配服务进行监管、年审。

　　取消审批不等于没有标准，今后面临的可能是市场推演而出的更高标准。协议管理是目前有试点经验的可行办法，由医保经办机构与药店签订协议，管理考核。但目前的一大问题是，医保经办机构协议管理的标准仍没有定论，具体的考核指标也不明确。

　　同时，医保定点具有很强的地域性，而电子商务没有地域限制，如何实现两者的平稳对接，是放权之后需要考虑的问题。

　　二是医保基金管控的风险。原来对定点药店的审查，相当于医保基金管理的第一道关卡，超过资格授予时限还要再做评估，以确保医保基金的合理使用和药店的质量；取消审批后，监管的重中之重转移到了医保基金的使用环节，监管不力则基金超支，损害消费者健康。

　　近年来，医保统筹账户连出赤字，个人账户却是大量结余，很多地方都出现了参保人员用医保卡在定点药店结算生活消费品的现象。法律规定医保个人账户资金限于医疗费用，但对于大量结余如何解决却无应对措施。再者说，个人账户资金归个人所有，法律规定其专项用途是否有违法理？

　　后审批时代的风险监管

　　取消审批意味着政府简政放权，把市场能够管理好的交还给市场来管理，但并不意味着政府完全没有了责任。对于取消审批后的风险监管，需要从两大方面进行把控：

　　一、对药店市场的监管

　　先前对定点药店有特殊的管理与监督框架，未来将没有重点监管对象与市场监管对象之说，这就要求政府将所有药店全部纳入监管范围。

　　1.完善相关立法

　　在药店的经营管理过程中，就有《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法、》《药品经营质量管理规范》（GSP）、《GSP实施细则》、《消费者权益保护法》、《执业药师资格制度暂行规定》等多部规范性法律文件予以规制。立法范围可谓面面俱到，但在取消定点审批之后，《城镇职工医疗保险定点零售药店管理暂行办法》可能会失效，如此将会缺少将零售药店作为主体进行监管与规制的规范性法律文件。

　　放眼看国际，美国有《药房法》，由各州自己制定，各州药房理事会执法。药房理事会全国联合会颁布的《标准州药房法》，明确规定了药房的审批、注册登记及其审核制度。英国零售药店则由《国民健康服务法规》统一管理规制。日本将零售药店分为药店、一般销售业、药品商销售业、特例销售业和配置销售业等，由《药事法》对之进行管理，明确了销售和经营范围。

　　发达国家有相关立法规范药店的行为，我国在药店管理规范方面是否也应该考虑出台类似的法律。优良药房工作规范（GPP）最初是1992年国际药学联合会（FIP）根据“药学服务”或“药学监护”的理解起草的，后由中国非处方药物协会倡导，作为行业自律性规范。今后，直接将GPP升格为法律法规，也不失为一种捷径。

　　2.严格执法，加大监管处罚力度

　　完善立法还不够，现行体制之下，执法的主体主要还是政府，要加大政府执法与监管的力度，创新监管方式。多考察，多走访，实地检查药店在医保结算执行方面的情况。建立药店信用等级管理制度，形成激励约束机制。定期对药店进行专项检查、评估，加大对违规药店的处理，如存在药品销售记录不真实，套取，骗取医保等的处罚力度，轻则罚款，重则年度考核等级下降，取消医保结算资格，待整顿达标，等级上升再授予结算资格。

　　医保改革的执行涉及人社、卫生、食药监局、工商局等多个政府部门，势必带来执法的各行其是或交叉重叠。因此，如何实现部门间的有效协作便显得尤为重要，因此有必要相对集中行政处罚权、行政强制权。把对违规药店的处罚，包括药品不合格，药品价格违规，违规结算医保等不合法的行为，交由一个综合执法部门行使，提高监管执法的效率。

　　3.共享信息，促进社会共管

　　医药行业作为整个市场的中间力量，在消费者与政府之间起到承上启下的作用。行业要与政府共享信息数据，减少信息不对称造成的各种影响。提高行业自律和加强行业监督，充分发挥行业的力量，优胜劣汰。政府要将所有药店的信用等级公开，让参保居民与未参保居民了解到药店的实际状况，帮助消费者决策，减少他们的决策成本，便利参保居民的同时，也便于形成良好的竞争淘汰环境。健全投诉举报制度，及时处理消费者投诉举报，通过行政奖励等激励机制鼓励消费者发现和举报药店的违法违规行为，要把消费者投诉举报的次数作为药店年度信用等级考核的重要指标。

　　二、对个人账户基金的监管

　　医保卡个人账户的资金由参保者与单位共同缴纳，虽属于个人财产，但国家层面现行的相关法律规定只能用于医疗费用，不能完全自由支配。

　　——《国务院关于建立域镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确规定：“起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或由个人自付。”“个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转、使用和继承。”

　　——劳社厅[2002]6号文件，即《关于加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理的通知》，第三点明确加强个人账户基金管理，严格控制资金支出和使用方向——“个人账户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用。个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。各地经办机构要加强对个人账户支出情况的审核和监督，对不符合要求的项目，不得纳入个人账户基金的支付范围”。

　　——《社会保险法》第28条明确规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗范围设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金支付。”

　　综上可见，国家层面的法律法规及文件对个人账户医保资金的支出作了两个“限制”：一是“封顶线以下”；二是“医疗费用”。

　　以前，劳动保障部门负责监管医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，规范二者的服务行为。对违反规定向参保职工提供医疗保障以外产品或服务的定点医疗机构和定点零售药店，要按有关规定和定点协议进行处理，情节严重的要取消其定点资格。未来，取消医保定点药店资质审批，医保基金的第一道防线攻破，则需要政府和经办机构更加合理地规划与管理医保个人账户资金。

　　我国的个人医疗账户制度是借鉴新加坡的经验，并在此过程中，形成了自己的特点。简单来看，两国个人医疗账户的主要区别有两点：一是保障范围不同。新加坡主要应对大病风险，支付参保者及其家庭成员的住院费用和部分昂贵的门诊检查和治疗项目的费用；我国医保个人账户则主要用来保小病和门诊医疗，社会统筹保大病，且中央立法规定个人账户只能个人使用，资金专款专用。二是医疗费用起付线的规定不同，新加坡有详细的规定，个人自付的范围较大，限制账户资金的使用额度。我国则是一刀切地规定了自付比率。

　　综上来看，我国医保个人账户是“保小病”，不符合保险法原理，保险标的发生重大损失的可能性越大，保险需求就越高。在大部分民众已经能够自付小病的情况下，没有储蓄与投保的积极性，反而刺激了类似医保卡支付生活用品或者过度医疗的情况，因此需要考虑调整医保基金的整体结构。

　　从实践来看，部分省市也在医保个人账户的管理方面做了一些有益的探索：

　　——浙江省2012年开始放宽了个人账户的适用范围，允许结余资金用于支付职工参加医疗保险门诊统筹的个人缴费部分；基本医疗保险支付范围以外的，临床必须、合理的医疗服务项目费用，如普通挂号费、复制片费、洁齿费、图文报告费、煎药费等；允许结余部分支付基本医疗保险医疗服务项目范围内，超过限定支付范围的医疗服务项目费用和药品费用；将个人账户历年结余资金从支付职工个人的基本医疗费用，扩大到支付其家庭成员的基本医疗保障费用。

　　——湖北省2013年放宽个人账户使用范围，有条件的地方允许参保人员用个人账户资金为家属支付医疗费用，为本人和家属缴纳医疗保险费。

　　——重庆市2014年同样采取了类似举措，医保个人账户资金可支付大额医疗互助保险费；购买商业健康保险、意外伤害保险；允许个人账户资金用于基本医保的亲属或指定人门诊就医或住院个人应承担的费用；购买“食健字号”保健食品。

　　——南京市则是在2015年扩大了支付范围：可购买“械注准”字号医疗器械，“卫消”字号医用消毒剂；个人账户资金累计结余金额超过3000元的部分，可用于购买商业健康医疗保险，也可用于支付本人健身费用。

　　尽管不少地方政府在积极拓宽医保个人账户的支付范围，以分散统筹账户的支付压力，但总体来看支付范围仍然是与医疗有关的相关费用，无论中央层面还是地方层面都没有法律依据支持相关资金用于支付生活用品的费用。

　　其实，个人账户的资金当属个人所有，法理上来说个人有权依照自身意愿自由处分，国家强力要求公民储存部分资金，用于未来的疾病防范看似有其道理，但疾病有其特殊性，因时、因地、因人而异，当下国民生活水平与思想意识有限，投资健康还没有变成全体国民的关切重点，国法难免有侵害个人自由之嫌。


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审批取消后，监管向哪儿去

【2015年12月下半月刊总第213期】【作者：邓勇刘威肖之娥】【阅读量：90097】【大 中 小】【打印】

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