走进新时代
【2015年12月下半月刊 总第213期】【作者：赵振基】【阅读量：104122】【大 中 小】【打印】
行政部门的“有形之手”不再干预和影响市场的走向，企业间的竞争将进入比拼实力和能力的新阶段。但审批的取消，并不代表药店将毫无门槛地获得医保定点资格。中国药店：www.ydzz.com
人社部要求各地2015年底取消“两定”资格审查事项，其实是为落实国务院2015年10月11日下发的《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）。在这一决定中，由省市县级人社部门具体执行的“两定”资格审查事项被列入了裁撤目录。中国药店：www.ydzz.com
更大的背景，则在于十八届三中全会以来，简政放权，让市场在资源配置中起决定性作用已成为各方共识，各大领域的改革均围绕这一点展开。“两定”资格审查取消后，相关行业将因此步入“宽进严管”的新时代。中国药店：www.ydzz.com
审批不在，再无门槛？中国药店：www.ydzz.com
新政出台后，药品零售行业之所以出现一片点赞声，主要在于他们认为行政部门的“有形之手”终于不再干预和影响市场的走向，企业间的竞争将进入比拼实力和能力的新阶段。但他们也清楚地认识到，审批的取消，并不代表药店将毫无门槛地获得医保定点资格。中国药店：www.ydzz.com
比如，人社部就在98号文中明确了医保定点机构的申办程序：中国药店：www.ydzz.com
一是自愿申请。“依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作”。中国药店：www.ydzz.com
二是多方评估。“统筹地区人力资源社会保障部门要制定医药机构评估规则和程序。经办机构开展评估要注重听取参保人员、专家、行业协会等各方面意见，探索通过第三方评价的方式开展评估，保证程序公开透明，结果公正合理”。中国药店：www.ydzz.com
三是协商签约。“经办机构根据评估结果，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药机构平等沟通、协商谈判。要根据“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。双方签订的服务协议，应报同级社会保险行政部门备案”。中国药店：www.ydzz.com
在这一过程中，统筹地区的人社部门仍然可以制定相应的准入条件，核心是“体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容”，唯一的要求是及时公开。中国药店：www.ydzz.com
除了程序上更加公开、透明，人社部在98号文中用更大篇幅描述了未来对医保定点机构的监管思路：中国药店：www.ydzz.com
一是完善服务协议，“服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善”。中国药店：www.ydzz.com
二是探索动态管理。“有条件的地方可以通过长期协议与短期（如年度）协议相结合的办法探索动态协议管理。经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确”。中国药店：www.ydzz.com
三是严格追究违约责任。“社会保险行政部门可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关”。中国药店：www.ydzz.com
定点资格：不再稀缺中国药店：www.ydzz.com
在之前审批制大行天下的时候，不少地方通过距离、经营面积、品种范围、营业时间、经营模式等的限制，将原本是为便利参保群众的医保定点机构变成了非常稀缺的资源。中国药店：www.ydzz.com
益丰大药房连锁股份有限公司（603939）董秘王付国曾在一次业内交流会上表示，一般的流程是药店向人社局下属医保部门（政府机关）提出申请——获得许可，拿到批文——与医保管理中心（事业单位）签署定点协议——安装医保刷卡机器进行消费。主流的模式是明确规定审批条件，比如经营面积、开业时间、距离等，所有药店均可申请，但审批的时间、数量、次数、总量等均受到严格控制。“整体而言，东部地区执行得非常严格，比如上海，而像中部地区相对灵活、宽松，比如长沙。”中国药店：www.ydzz.com
实际情况也的确如此。从上海来看，拥有2400万以上的人口，但目前有据可查的医保定点药店数量只有720家左右，而这还是在2015年7月20日新增227家后的数据。原因在于，上海对定点药店设定了严格的准入条件，比如需要取得《药品经营许可证》、《营业执照》一年以上，达到GSP的标准；比如营业面积要在100平方米以上，能设置医疗保险专门服务区域，具备及时供应上海市基本医疗保险药品目录内的药品、24小时提供服务的能力；配有1名以上执业药师、3名以上药师，能保证24小时有执业药师或药师在岗。同时有着严格的总量控制指标。中国药店：www.ydzz.com
王付国表示，随着医保定点药店审批退出历史，今后协议制将成为主流。“对药店整体属于利好——医保定点药店的数量、占比将提高，会吸引和促进比较在乎药品价格和便利性的参保人群到药店消费；相对于单体药店，大型连锁药店会具有比较明显的优势，比如品种齐全、价格相对实惠、店内服务如用药咨询等更加专业。整体用户体验上，连锁药店要比单体药店好。此外，对于已开业门店能起到促进销售的作用，还会使药店选址的选择余地更大，降低药店盈利难度，有利于提升连锁药店的开店速度，以及适当降低药店的并购价格。过去，医保定点资格属于‘稀缺资源’，在并购时具备较高的溢价水平。未来政策取消后，溢价会大幅减少甚至消失。”中国药店：www.ydzz.com
监管，更趋严格中国药店：www.ydzz.com
当医保定点药店变成一种普遍存在后，如何有效监管相关主体，确保医保资金的专款专用、安全，便成为行政部门必须思考和谋划的课题。中国药店：www.ydzz.com
从2008年以来全国城镇基本医疗保险基金的收支情况来看，个人账户积累的资金每年均有相当程度的提升，而这部分资金是归个人所有的，可以结转、使用和继承，加之制度设计方面的问题，因而大大刺激了用医保卡支付生活用品消费等违规情况的出现。（参看24页表1）中国药店：www.ydzz.com
不过，随着事前审批的取消，事中、事后的监管措施建立和完善便成为相关政府部门下大力气强化的工作。中国药店：www.ydzz.com
据山东燕喜堂医药连锁有限公司董事长于志刚介绍，因应国家政策的变化，威海市人社部门已经放开了定点药店的审批，但准备在各家定点药店收银台加装监控设备，用以监督刷卡行为，避免出现乱刷非药品的行为。中国药店：www.ydzz.com
相对而言，在严管方面近期搞出大动静的应该算是湖北，该省的代表则是武汉市。中国药店：www.ydzz.com
早在2015年3月27日，武汉市医保中心便曾抽调90名工作人员、组成30个检查小组，对全市278家定点零售药店开展专项稽查，暂停了94家利用参保人社会保障卡售卖生活用品药店的医保结算资格，并作出拒付或扣减医保结算款项，责令限期整改的处罚。中国药店：www.ydzz.com
此后，武汉市又进一步对全市2942家定点药店展开了拉网式检查，先后有400多家定点药店因违规被取消定点资格，据称减少基金支出累计达到8000余万元。中国药店：www.ydzz.com
号称史上最严的武汉查处定点药店违规的风暴，源起于2014年4月24日全国人大常委会审议通过的刑法第二百六十六条解释，明确了社会保险欺诈处理的刑罚适用问题，为打击和震慑社保领域欺诈违法犯罪行为提供了有力法律武器。在此基础上，湖北省于8月18日跟进出台并实施了《社会保险欺诈案件查处办法》。中国药店：www.ydzz.com
在人社部社会保障研究所专家看来，要想提高医保经办机构的监督能力，“首先，要提高医保对医疗费用审核的信息化水平和智能化水平，推广医保信息系统，并实行地区间信息共享，对违规和欺诈行为进行预警；其次，要提高医保经办机构的专业化水平，可以通过购买服务的形式，请专业机构进行相关费用审核，也可以购买专家服务，对可疑医疗行为进行分析；第三，建立信用系统和信息公开制度，以适当方式披露各类违规行为，促进公众监督和同行监督”。中国药店：www.ydzz.com
