中国药店－口服降糖联合用药方案

　　在药店门店服务中，服务最多的是2型糖尿病人，以下主要是2型糖尿病人经常用到的治疗方案，1型、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病人不在此列。

　　血糖调节与用药

　　在血糖调节服务中，不外乎要解决高血糖和低血糖的问题。在这里重点讲高血糖的调节，高血糖要解决空腹血糖高、餐后血糖高、空腹餐后血糖均高等三种情况，下面用画图解析说明一下用药方案。（见表）

　　空腹血糖高

　　1.格列美脲+二甲双胍缓释片。（每日4元左右）

　　适用于：空腹血糖大于8.9mmol/L，餐后血糖大于11.1 mmol/L。

　　用量：格列美脲，早晚各1-2mg，二甲双胍缓释片，早晚各0.25-0.5g。

　　用法：两种药物每天两次，都可以在餐前即刻服用，方便性和依从性都会很好。

　　说明：格列美脲和二甲双胍缓释片，都是中长效药物，主要用于对空腹血糖的控制，同时也可以对餐后血糖有控制作用。

　　2.吡格列酮+格列美脲+双胍缓释片（每日5元左右）

　　适用于：在包含促泌剂的二联药物联合应用情况下，空腹血糖仍然大于8.9mmol/L，小于16.70mmol/L的客户。超过16.70mmol/L，建议联合胰岛素治疗。

　　用量：吡格列酮，15mg，每天1次；格列美脲，早晚各1-2mg；二甲双胍缓释片，早晚各0.25-0.5g。

　　用法：三种药物，都可以在餐前即刻服用，也是考虑到方便性和依从性。

　　说明：在格列美脲和二甲双胍缓释片联合的基础上增加吡格列酮，主要是改善胰岛素敏感性，以达到对空腹血糖的控制。

　　餐后血糖高

　　1.瑞格列奈+二甲双胍缓释片。（每日8元左右）

　　适用于：空腹血糖小于8.9mmol/L，餐后血糖大于11.1 mmol/L。

　　用量：瑞格列奈，1-2mg，每天3次；二甲双胍缓释片， 0.25-0.5g，早晚各1次。

　　用法：两种药物，都可以在餐前即刻服用，也是考虑到方便性和依从性。

　　说明：瑞格列奈，强效降低餐后血糖。二甲双胍兼顾空腹与餐后血糖控制。

　　2.格列美脲+阿卡波糖（或伏格列波糖、米格列醇）。（每日8元左右）

　　适用于：空腹血糖大于8.9mmol/L，餐后血糖大于11.1 mmol/L的客户。

　　用量：阿卡波糖50mg，每天3次；格列美脲1-2mg，早晚各1次。

　　用法：格列美脲餐前即刻服用，阿卡波糖随餐服用，方便性和依从性略有不便。

　　说明：阿卡波糖，控制餐后血糖。格列美脲兼顾空腹与餐后血糖控制。

　　空腹餐后均高

　　最常用的就是在上述方案中，将双胍缓释片改为肠溶片或增加α-糖苷酶抑制剂。

　　1．吡格列酮+格列美脲+二甲双胍肠溶片。（每日6元左右）

　　2．吡格列酮+格列美脲+阿卡波糖（或伏格列波糖、米格列醇）。（每日10元左右）

　　3. 吡格列酮+瑞格列奈+二甲双胍缓释片。（每日10元左右）

　　说明：以上几个方案的图示解析是一样的，用法用量也不变，只是要考虑血糖值的变化与各自药物的侧重点就可以。以上是根据血糖治疗目标确定的口服降糖药物组合方案，所有的应用前提是排除禁忌症，排除原来的错误联合用药。

　　对症开展多联组合

　　在此基础上，还需要了解的就是常用药物的多联组合。每一种组合，依据不同药物的作用点都会有不同的侧重治疗目标，在应用中需要对症处理。

　　单药治疗

　　适用于早期轻度的糖尿病人。排除禁忌症，考虑血糖值。

　　1．空腹小于8.9mmol/L，可以考虑单独应用双胍类药物或胰岛素增敏剂，如吡格列酮。

　　2．空腹大于8.9mmol/L，餐后小于11.1mmol/L，可以考虑单独应用长效促泌剂类药物，如格列美脲，格列齐特缓释片，格列吡嗪缓释片。

　　3．空腹小于8.9mmol/L，餐后大于11.1mmol/L，可以考虑单独应用短效促泌剂类药物，如瑞格列奈。

　　4．空腹小于8.9mmol/L，餐后大于8.9mmol/L，小于11.1mmol/L，可以考虑单独应用短效α-糖苷酶抑制剂类药物，如阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。

　　当空腹小于7.8mmol/L，可以不考虑药物治疗，通过生活方式调节或者可以考虑含铬类的保健品。

　　当单药治疗，血糖不达标的情况下，考虑下面的二联或三联药物联合。

　　二联组合

　　常用的类别组合包括以下几种，联合方案可参考上面的部分。

　　1．胰岛素促泌剂+双胍类。这是最常用的二联组合。

　　2．胰岛素促泌剂+α-糖苷酶抑制剂类。

　　3．胰岛素增敏剂+双胍类。

　　4．胰岛素增敏剂+胰岛素促泌剂。

　　5．胰岛素增敏剂+α-糖苷酶抑制剂类。这个联合就不常用了，性价比差。

　　6．二肽基肽酶-4抑制剂+其他任一类药物。这个联合也不常用。

　　二联组合

　　常用的类别组合包括以下几种，联合方案可参

　　考上面的部分。

　　1．胰岛素增敏剂+胰岛素促泌剂+双胍类。

　　2．胰岛素促泌剂+α-糖苷酶抑制剂类+双胍类。

　　以上2种，是最常用的三联组合。

　　3．胰岛素增敏剂+胰岛素促泌剂+α-糖苷酶抑制剂类。这也是较常用的三联组合。每天消费要高一些。

　　4．二肽基肽酶-4抑制剂+其他二联组合。

　　二联组合

　　1．胰岛素增敏剂+胰岛素促泌剂+双胍类+α-糖苷酶抑制剂类。每日消费超过10元。

　　例如：吡格列酮+格列美脲+双胍+阿卡波糖（米格列醇或伏格列波糖）

　　2．二肽基肽酶-4抑制剂+其他三联组合。每天的消费价格会超过15-20元。

　　多联组合

　　1．二肽基肽酶-4抑制剂+其他四联组合。极少见。

　　2．四联的基础上增加中药品种等。极少见。

　　一般情况下，很少用到四类和四类以上的药物联合，在此种情况下，空腹血糖仍不达标，就要考虑开始胰岛素的补充治疗。下一期会重点讲述胰岛素的联合用药。


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口服降糖联合用药方案

【2013年11月下半月刊总第163期】【作者：李英杰执业医师内分泌学硕士伏琨执业药师】【阅读量：68737】【大 中 小】【打印】

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