中国药店－高血压:个性化给药

　　高血压是一种需要长期服药的疾病，其用药必须个性化，针对不同年龄、伴有不同并发症、不同病因的高血压，用药也有所不同。

　　各种并发症

　　合并不同阶段的冠心病 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)被主要用于合并冠心病、稳定型心绞痛、ST段抬高（ST段是心电图自QRS波群的终点至T波起点间的连段）的心肌梗死、缺血性心脏病、心衰的患者。研究分析显示，ACEI可显著降低冠心病患者心血管死亡和出现非致死性心肌梗死的风险，所以ACEI应作为冠心病二级预防的首选药来进行初始和持续治疗。

　　血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂(ARB)具有和ACEI相似的作用特点，其降压、保护心功能、抗心衰、保护肾功能和延缓肾脏损害进展、逆转左心室肥厚、以及防止左心室重塑和血管重塑的作用均与ACEI相似或更强。

　　之所以选择这两类药，是因为ACEI和ARB除能有效降压外，还可以防止重要脏器的重构，改善、预防心脑并发症的发生。但双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉严重狭窄、合并高血钾症或严重肾衰竭、严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等患者应禁用。

　　β受体阻滞剂更多用于合并不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死的患者。

　　合并脑卒中 在脑卒中一级预防中，各类降压药物治疗均可显著降低脑卒中的发生，但是不同类的降压药物对于脑卒中二级预防存在差异。大规模临床试验证实了利尿剂类和ARB或ACEI联合使用对脑卒中二级预防的有效作用。

　　冠心病往往是卒中患者的隐匿性并存疾病，需引起关注。ACEI的使用不仅可以减少卒中复发，还可以降低心血管事件的风险。

　　无论是脑卒中急性期还是稳定期，都不宜采用短效CCB（钙通道阻滞剂）来降压，因为这会增加再出血和梗死的风险。

　　合并糖代谢紊乱 2009年美国糖尿病学会建议将ACEI、ARB作为首选的降压药，以对抗RAS系统（肾素-血管紧张素系统）的过度激活，缓解胰岛素抵抗，延缓肾脏受损。

　　糖尿病是冠心病的等危症，对于同时合并心血管疾病的患者应选ACEI或ARB）、阿司匹林、他汀类药物来降低心血管事件风险。

　　美国肾脏基金会（NKF）强调，对于糖尿病肾病伴高血压的治疗，应使用ACEI或ARB，可与利尿剂合用。

　　合并微量蛋白尿和肾功能不全 在没有禁忌症时，应首选ACEI或ARB，以减少蛋白尿、延缓肾病进展。

　　由于肾脏受损的患者罹患心血管疾病的风险极高，故通常需考虑给予综合干预，而ACEI类药物因其确切的心血管保护和非血压依赖的肾保护机制而被优先考虑。但要注意的是，ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但在病情晚期可能使病情恶化。

　　儿童高血压

　　儿童高血压包括儿童时期的原发性和继发性高血压。

　　儿童高血压的诊断到现在还无统一标准，但至少应遵循以下三点:确定高血压数值;确定高血压病因;明确靶器官损害程度。

　　儿童高血压的诊断标准:通常认为高于该年龄组血压数值，或高于平均值加二个标准差。如:新生儿＞90/60mmHg;婴幼儿＞100/60mmHg;学龄前＞110/70mmHg;学龄（7～12岁）＞120/ 80 mmHg，数次测量均一致的话，即可诊断为儿童高血压。也有文献认为儿童高血压的诊断标准应为:（收缩压（1～17岁）≥（100＋年龄×2）mmHg;舒张压（1～10岁）≥（60＋年龄×2）mmHg;（11～17岁）≥（70＋年龄）mmHg。

　　治疗儿童高血压并没有什么特定的药物。其治疗原则是:一般轻度的高血压患儿，应以非药物治疗为主，如低钠饮食、运动减肥等，当非药物治疗无法降低血压时才考虑使用药物疗法。

　　儿童初始用药应从最低剂量开始，逐渐增加直到获得满意的血压控制。开始时应单一用药，如果达到最高计量仍控制不住血压或出现药物不良反应需减量时，则应加用第2种不同类药。

　　治疗儿童高血压时可以选用成人药物，但是选药原则与成人不同。每个国家首选的药物也不同:美国首选利尿剂降压，英国则选用酶抑制剂等。我国通常选用ABCD治疗法，即ACEI 或ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂以及利尿剂。2010年版《中国高血压防治指南》指出，儿科抗高血压药物首选ACEI或ARB和CCB类药物，因为此类药在标准剂量下较少发生不良反应。利尿剂通常作为二线药物或联合使用药物，比如水肿严重的情况或由于肾脏疾病引起的继发性高血压。

　　妊娠高血压

　　妊娠高血压不仅危害孕妇，对胎儿也常产生较大影响，因此，必须从饮食、活动及药物等多方面采取有效措施控制血压。由于降压药物影响心、脑、肾等重要脏器的血流量，严重时可使子宫胎盘的血流量减少而危害胎儿，故一般不用降压药。但为了防止脑血管意外和胎盘早剥的发生，也应酌情给予。

　　孕期高血压用甲基多巴、硝苯吡啶、哌唑嗪、肼苯哒嗪等较为合适;β受体阻滞剂如氨酰心安、柳胺苄心安等也较安全有效;但禁用对胎儿有不良影响的神经节阻滞剂、利血平等;噻嗪类利尿剂应慎用，只有当出现全身水肿、肺水肿、脑水肿时，才能考虑使用利尿降压药;大量动物实验表明，在妊娠中、晚期给予ACEI，可影响胎儿的生长和发育，造成很高的胎儿围产期死亡率。

　　65岁以上老年高血压

　　老年高血压，通常首选CCB和噻嗪类利尿剂。既往的研究表明，60%以上的高血压患者需要2种以上降压药的联合治疗才能达到目标血压，如果合并脂代谢或糖耐量异常，则应同时联合调脂、降糖治疗。

　　注意:老年人加压反射迟钝，易出现体位性低血压。因此，慎用易引起体位性低血压的药物，如α受体阻滞剂等。

　　老年高血压患者肾脏排泄水钠的功能降低，所以利尿剂及钙拮抗剂有较好的效果;ACEI及β受体阻滞剂对一般老年高血压患者为次选药物;非噻嗪类利尿剂吲达帕胺作用时间长、排钾作用弱、副作用少，很适宜于老年高血压患者。

　　合并心绞痛或快速心律失常的老年高血压患者，可考虑首选选择性β受体阻滞剂，如氨酰心安、美多心安等。但应注意是否存在相应的禁忌

　　证，如慢性气管炎、哮喘、心功能不全、房室传导阻滞以及病窦综合征等。

　　老年人容易出现抑郁症，故应慎用能通过血脑屏障的利血平、甲基多巴、可乐定等降压药。

　　对于老年收缩期高血压患者、合并糖尿病或代谢综合征患者，应推荐ARB+DHCT（氢氯噻嗪）联合作为初始和维持降压治疗的药物。对于新诊断高血压患者，可使用ARB+DHCT联合作为初始治疗;对于血压已得到长期控制的高血压患者，可使用ARB+HCT联合进行维持治疗。

　　高盐摄入导致的高血压

　　ARB+DHCT是高盐摄入致高血压患者的理想选择。

　　高盐饮食会引起许多独立于血压升高的损害，如增加左室质量指数，增加动脉厚度和僵硬度，导致冠脉和肾动脉狭窄，增加血小板聚集敏感性等。这些损害会进一步增加患者的心血管风险，因此，对于高盐饮食导致高血压的患者，选样合理的降压药尤为重要。ARB+HCT可产生阻力与容量双重阻断作用，是高盐摄入致高血压患者的理想选择。

　　（本文根据执业药师继续教育内容整理，有删节）


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高血压:个性化给药

【2014年01月下半月刊总第167期】【作者：赵安琪整理】【阅读量：62155】【大 中 小】【打印】

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