中国药店－西医：症状的初步诊断

　　咳嗽被称为“肺的看门狗”，由此可以看出其扮演了呼吸防御的角色，能够有效清除气道内异物及过多的分泌物。

　　咳嗽完整的定义是：一种突然的、爆发式的呼气运动，其本质是一种保护性反射，有助于防止异物进入下呼吸道，并清除气道内的分泌物或异物。

　　咳嗽是由延髓咳嗽中枢受刺激引起的。来自耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，即喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动而完成咳嗽动作，表现为深吸气后，声门关闭，继以突然剧烈地呼气，气体冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和声音。

　　咳痰是一种病态现象。当呼吸道发生炎症时，黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出。含有红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白的渗出物与黏液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而形成痰，随咳嗽动作排出。在呼吸道感染或患肺寄生虫病时，痰中可查到病原体。另外，在肺瘀血和肺水肿时，肺泡和小支气管会有不同程度的浆液渗出，也可引起咳痰。

　　问诊第一步：咳嗽的性质

　　顾客主诉咳嗽，药师应首先问询是干咳还是咳痰，也就是“干性咳嗽”还是“湿性咳嗽”。

　　干咳咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽，常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。

　　咳痰咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。

　　问诊第二步：咳嗽的时间与节律

　　询问咳嗽持续的时间可以判断急性、亚急性或慢性咳嗽，缩小诊断范围；了解咳嗽发生的时相亦会有一定提示，如运动后咳嗽常见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘（CVA）和心脏疾病。

　　突然出现的发作性咳嗽 常见于吸入刺激性气体、急性咽炎、急性气管炎、气管或支气管异物、百日咳、气管或支气管分叉部受压迫刺激（如淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤等）。少数可考虑支气管哮喘，以发作性咳嗽为主，在闻到异味或夜间出现，并且无明显呼吸困难。

　　清晨或夜间变动体位时咳嗽加剧伴咳痰 常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等。

　　夜间咳嗽明显者需怀疑左心衰竭、肺结核等疾病，可能与迷走神经兴奋性在夜间升高及肺瘀血加重有关。

　　问诊第三步：咳音

　　通过现场听或问询，可以将咳嗽的音色、音量作为初步诊断的参考。

　　咳嗽声音嘶哑 常见于声带炎、喉炎、喉结合、喉癌或喉返神经麻痹。

　　金属音调咳嗽 常见于纵膈肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌、淋巴瘤、结节病等压迫气管所致。

　　鸡鸣样咳嗽 表现为阵发性连续剧咳，有高调吸气回声，常见于百日咳、会厌或喉部疾患或气管受压。

　　咳嗽声音低微或无力 常见于极度衰竭或声带麻痹者。

　　问诊第四步：痰的情况

　　痰的情况是面对咳嗽顾客时的必问项。痰的颜色、气味和性状能够反映疾病的信息（见表1），痰量的增减能反映炎症的加剧或缓解：痰量愈多、痰液愈黏稠，则病情愈重；痰量减少、呼吸困难加重，示病情危重。

　　问诊第五步：伴随症状

　　问询伴随症状前，首先要了解伴随症状的特征，以帮助顾客清晰描述症状。

　　发热一般来说，口腔温度在37.3℃以上，或直肠内温度在37.6℃以上，且排除生理因素，则可认为是发热。生理因素包括：在一昼夜间，晨起体温稍低，下午稍高，但波动范围一般不超过1℃；小儿代谢率较高，其体温可比成年人稍高；老年人代谢率较低，其体温可比青壮年人稍低；妇女在月经前及妊娠期体温稍高于正常；进食、剧烈运动、劳动、情绪激动及高温环境均可使体温稍高。

　　咳嗽伴发热，需考虑呼吸道感染性疾病（包括结核病）和胸膜疾病，如肺炎、支气管炎等。

　　胸痛胸痛是指颈与胸廓下缘之间躯体的疼痛，疼痛性质可呈多种，是胸部常见症状之一。原因是各种刺激因素（缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死，以及物理、化学因子）刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动，传至大脑皮层感觉中枢引起胸痛。

　　咳嗽伴胸痛，需考虑肺炎、胸膜炎、自发性气胸、肺癌、肺栓塞等。

　　呼吸困难 呼吸困难是指患者自觉空气不足、呼吸费力，伴呼吸频率、深度、节律改变。患者可有张口呼吸、端坐呼吸、全身皮肤黏膜出现发绀或出细汗、辅助呼吸肌参加呼吸活动等情况。

　　咳嗽伴呼吸困难，应先区别是吸入性呼吸困难，还是呼出性呼吸困难。需考虑喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、肺间质纤维化、大量胸水及气胸、肺瘀血、气管或支气管内异物等。

　　大量脓痰 考虑支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘等。

　　咯血咯血是指经口排出的、喉及喉以下呼吸道任何部位的出血。

　　咳嗽伴咯血，需考虑肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺泡微石症、肺含铁血黄素沉着症等。

　　哮鸣音 哮鸣音的出现主要是由于肺内广泛的细支气管痉挛，在呼气时，气流通过狭窄的细支气管管腔而产生的一种病理性呼吸音，在呼气时最明显。哮鸣音的特点是音调高，具有像金属丝震颤样音乐性的音响，持续时间久，呼气时明显而吸气时基本消失。

　　咳嗽伴哮鸣音，考虑支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、弥漫性泛细支气管炎、心源性哮喘、支气管与气管异物、肺癌阻塞气管及支气管结核等。

　　杵状指（趾） 杵状指又叫槌状指。即手指外形像棒槌，指端膨大、反甲等。多因组织缺氧、代谢障碍及慢性中毒造成指端组织增生所致。

　　咳嗽伴杵状指（趾），考虑支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。

　　反酸、烧心 反酸是指胃内容物经食管反流达口咽部，口腔感觉到出现酸性物质；烧心是胸骨下部后方的一种烧灼感。

　　咳嗽伴反酸、烧心，需考虑胃食管反流病等。

　　咳嗽程度评价

　　中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南》（2009版）给出了对咳嗽严重程度的评价方法（如表2）。咳嗽症状积分表分为日间积分和夜间积分两部分，每部分均按照不同的轻重程度划分为0～3分4个等级。该评分体系反映了咳嗽频率、强度以及生活质量受影响的状况。

　　这一评价方法在当下国内的医院治疗中，未必能经常执行，但是药店却可发挥自身优势，像指导哮喘患者写哮喘日记一样，指导慢性咳嗽患者经常自己进行咳嗽严重程度的评价，以监控病情的发展及治疗效果。

　　病因探寻

　　除病人主诉、问症状、听咳音等初步判断手段外，探寻病因也是药店诊断的一个办法。

　　例如，对有过敏性疾病史和家族史者应注意考虑过敏性鼻炎或哮喘；大量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是导致慢性咳嗽的重要原因；有胃病史的患者需考虑胃食道反流性咳嗽（GERC）；有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽；高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）也是慢性咳嗽的常见原因之一。

　　相比起医师，药师与顾客的接触时间更长，聊天机会更多，寻找病因的机会也就相应增加。所以，对于可能引发咳嗽的病因药店药师应非常熟悉。

　　慢性咳嗽对患者生活质量有巨大的影响，应劝顾客积极治疗。慢性咳嗽对生理的影响包括疲乏、睡眠欠佳、食欲减退以及各系统的潜在并发症，例如气胸、心律失常、心动过速、疝气、尿失禁、肋骨骨折、咳嗽性晕厥、头痛等；对心理及社会适应带来的影响包括焦虑、抑郁、恐惧患有严重疾病、影响家人睡眠、影响交谈、抗拒公共场所等。


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西医：症状的初步诊断

【2013年11月下半月刊总第163期】【作者：赵安琪】【阅读量：67442】【大 中 小】【打印】

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