医保+商保扩容，药店迎来新红利
【2025年06月上半月刊 总第327期】【作者：杜航】【阅读量：541】【大 中 小】【打印】
“随着商业健康保险的快速发展，一定会带来医、药、险三者联动，进而为医药流通行业带来新的机遇。”中国药店：www.ydzz.com
今年以来，医保丙类药品目录与商业健康保险药品目录A系加速落地。中国药店：www.ydzz.com
2025年1月17日，国家医保局在新闻发布会上宣布，年内将发布第一版丙类目录。2月，中国保险行业协会就组织了部分保险公司召开主题座谈会，积极研究商保药品目录建设事宜，集中行业资源，构建全覆盖、多层次的商保药品目录体系。中国药店：www.ydzz.com
根据会议上的消息，从2025年开始，国家基本医保药品目录的调整时间将适当提前，预计4月1日起开始申报，争取9月份完成整个目录调整。中国药店：www.ydzz.com
4月1日申报并未如期开始，而是商保健康险“先行一步”。与《关于就有关商业健康保险药品目录征求意见的函》一同传出的，是商业健康保险药品目录A系（惠民保）初稿。中国药店：www.ydzz.com
面对医保药品目录与商业健康保险药品目录此番扩容，零售药店能否迎来一波流量？中国药店：www.ydzz.com
有交叉亦有差异中国药店：www.ydzz.com
医保丙类药品目录与商业健康保险药品目录的定位，是判断两者对零售药店影响的关键。从官方公开信息来看，医保丙类药品目录与商业健康保险药品目录有交叉亦有差异。中国药店：www.ydzz.com
医保丙类药品目录作为基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。中国药店：www.ydzz.com
“（医保丙类药品目录）包括价格比较高昂的一些创新药、原研药（如肿瘤靶向药和罕见病用药），一些非治疗性的药品，还有就是处在实验性阶段，还没有纳入临床指南的一些药品。” 上海医药大健康云商股份有限公司保险业务拓展部高级经理李菲告诉《中国药店》。中国药店：www.ydzz.com
“医保丙类药品目录更多是响应国务院要求的创新药多元化支付。北京、上海各地都出台了相关政策去促进创新药的多元化支付和发展。” 北京慧保福达健康科技有限公司董事长龚刚博士说。中国药店：www.ydzz.com
从医保丙类药品目录的定位出发，DTP药房提供的商品或与其高度交叉。中国药店：www.ydzz.com
而商业健康保险药品目录计划推出ABCDE五个目录，早前传出的是商业健康保险药品目录A系（惠民保）初稿。中国药店：www.ydzz.com
“商业健康保险的定位不只是做增量，而是在人口老龄化的情况下，要承担基本医保重要补充、甚至是第二支付方的责任。” 龚刚向《中国药店》说。中国药店：www.ydzz.com
他表示：“保险公司通过开发多元的商业健康险产品来满足不同人群多元化保障的需求。商业健康保险ABCDE五类药品目录，适用保险公司开发设计不同类别的保险产品。”中国药店：www.ydzz.com
“商业健康保险的保费水平直接决定药品目录的大小及报销比例的高低。把商业健康保险药品目录分成不同类别和多层次的保障产品对应，是非常务实的做法，也是可持续的。” 智保健康联合创始人程宏说。中国药店：www.ydzz.com
相较医保丙类药品目录，商业健康保险药品目录保障范围更广，涵盖药品类别更多。中国药店：www.ydzz.com
“蛋糕”先给到DTP药房中国药店：www.ydzz.com
“随着商业健康保险的快速发展，一定会带来医、药、险三者联动，进而为医药流通行业带来新的机遇。” 龚刚判断。中国药店：www.ydzz.com
“从我们DTP药房来看，后疫情时代，人们对商保的诉求其实越来越高。”如李菲所言，零售药店行业里先分到“蛋糕”的，当属与医保丙类药品目录、商业健康保险药品目录A系强相关的DTP药房。中国药店：www.ydzz.com
“DTP 药房是商保落地的最后一公里，是承接创新支付与患者服务的核心。”李菲说，“DTP药房在这个生态里面有巨大的机会，但对自身的要求也很高。”中国药店：www.ydzz.com
李菲补充说：“不管是健康险，还是保险附加的健康礼包，都有比较大的深入合作空间。目前在惠民保、百万医疗涉及的药品供应、保障，DTP药房起到了比较大的积极作用。”中国药店：www.ydzz.com
为承接好商保支付与患者服务的核心角色，DTP药房需夯实五大基础能力。中国药店：www.ydzz.com
第一是协同支付能力。中国药店：www.ydzz.com
抗肿瘤药、罕见病药等原研药、创新药单价高。在支付端，DTP药房通过医保和商保双通道协同支付，降低患者的用药门槛，提高和保障高值创新药、原研药的可及性。中国药店：www.ydzz.com
第二是供应链保障能力。中国药店：www.ydzz.com
生物制剂、单抗疫苗等特殊药品对物流配送有非常高的标准和要求，需要全程温控，甚至配备液氮冷链。DTP药房在供应链的保障，确保了药房能够快速响应肿瘤、罕见病患者的紧急用药需求。中国药店：www.ydzz.com
第三是专业化药师服务能力。中国药店：www.ydzz.com
DTP药房会配置肿瘤、罕见病的专业药师，来指导患者用药，监测用药不良反应以及进行免疫疗法管理。DTP药房通过对患者全生命周期的管理，提高患者治疗的依从性。中国药店：www.ydzz.com
第四是差异化服务能力。中国药店：www.ydzz.com
DTP药房能够为肿瘤、罕见病患者提供一系列配套增值服务，如基因检测、营养支持和心理辅导等，通过形成独有的药品+保险+服务的方案，打造差异化的服务能力。中国药店：www.ydzz.com
第五是数据反哺能力。中国药店：www.ydzz.com
DTP药房通过患者管理平台日常的数据收集和管理，能够积累大量患者在疾病进展过程中的用药数据。这些有效数据不仅可以帮助DTP药房做出经营决策，还可以为合作的药企、保险公司创造价值，比如帮助药企优化临床试验的设计；协助保险公司进行保险产品设计和精准定价。中国药店：www.ydzz.com
药店、保司双向奔赴中国药店：www.ydzz.com
医保丙类药品目录与商业健康保险药品目录A系的落地与普及，有赖保险公司和零售药店的双向奔赴——保险公司帮零售药店带来人流量，零售药店则帮保险公司控费。中国药店：www.ydzz.com
“要把扩大商保用药目录这件事情做起来，一定需要药品流通企业、零售企业的配合。” 程宏告诉《中国药店》。中国药店：www.ydzz.com
保险公司更倾向选择愿意配合它去做主动风控、愿意配合它一起探索怎么动态控制药物使用过程和结果的药品流通企业。中国药店：www.ydzz.com
“接下来药店可能要考虑怎么配合药品的商业支付方（商保公司）对共同的客户（参保人）的用药进行主动的风险管控。” 程宏说。中国药店：www.ydzz.com
已有的经验是，国内很多商业保险，尤其是商业市场化比较明显的高端医疗险，经过近二十年的发展，已经形成了保险公司对医疗机构的分层管理。中国药店：www.ydzz.com
对于那些治疗费用昂贵的医院，保险公司对它的报销比例控制最严，甚至直接把它排除在合作范围之外；对于那些愿意配合高端医疗险的保险公司进行控费的医疗机构，保险公司则会更积极地把他们纳入优先推荐参保人就医的医疗机构里面。中国药店：www.ydzz.com
“结合自身的定位，配合风险承担方去有效控制用药风险的药品流通企业，我觉得会有更大的机会优先获得保险支付方的流量，或者参保人的服务需求。” 程宏判断。中国药店：www.ydzz.com
“我们的DTP药房也会配合商保公司的控费管理。”李菲说。具体的控费管理包括用药的前置审核、创新药品的适应证使用范围、药品可及性的查询、保险的支付指引……中国药店：www.ydzz.com
“在这么多年跟商保的合作过程中，我们也在不断优化提升服务能力和精准控费。”李菲补充道。中国药店：www.ydzz.com
“商保药品目录的编制只是刚刚起步，目录的扩容，为医药流通企业打开了服务增值和支付协同的新窗口。能否把握住发展机遇，关键还在于保险公司和药店专业化能力的建设以及生态化资源的整合。” 龚刚总结道。中国药店：www.ydzz.com
