锚定商保红利，掘金创新药市场“新蓝海”
【2026年05月 总第338期】【作者：龚刚 北京慧保福达健康科技有限公司董事长】【阅读量：64】【大 中 小】【打印】
随着商保创新药目录的逐步落地以及健康险产品的不断创新，商业保险将成为医药市场最重要的支付方之一。中国药店：www.ydzz.com
当下正处于一个巨变的时代。过去几年，医保改革如暴风骤雨，集采常态化、国谈降价、DRG/DIP支付改革……这些举措在减轻患者负担的同时，也让医药行业感受到了前所未有的“寒意”。连锁药店从50万家激增至70万家，如今又面临出清的压力；医药工业在“未富先老”的国情下，面临着创新药支付难的困境。中国药店：www.ydzz.com
然而，寒冬的另一面，往往是春天的孕育。当基本医保的支付压力日益增大，商业健康险作为“第二支付方”的角色，正被历史性地推向前台。这不仅是保险业的机遇，更是医药行业必须抓住的“新蓝海”。中国药店：www.ydzz.com
医保的“紧平衡”与商保的“新使命”中国药店：www.ydzz.com
我们必须清醒地认识到，基本医保“保基本”的定位不会变，且压力会越来越大。中国药店：www.ydzz.com
数据显示，2025年我国基本医保统筹基金收入约2.95万亿元，支出约2.42万亿元。虽然账面有结余，但保障倍数仅为26个月。随着老龄化高峰（预计2035—2040年）的到来，养老金和医保基金的支付压力将呈指数级上升。为了维持可持续性，医保局采取了集采、飞行检查、省级统筹等一系列“节流”措施。中国药店：www.ydzz.com
在这种“紧平衡”状态下，许多高值的原研药、创新药面临着“院内难进、院外难买”的尴尬境地。对于患者而言，想要用好药，只能自费去院外购买，经济负担沉重。对于药店而言，失去了医保个账的强力支撑，且面临合规监管的收紧，急需寻找新的支付来源。对于险企而言，传统的重疾险（定额给付）占据半壁江山，但无法解决医疗费用的直接报销问题，缺乏对医疗行为的管控能力。中国药店：www.ydzz.com
破局的关键，在于“商保创新药目录”。中国药店：www.ydzz.com
2025年，国家医保局首次启动“商保创新药目录”制定，这标志着商业保险在创新药支付中的角色，从“补充”走向了“核心”。首批纳入的19种药品，重点覆盖了CAR-T等高值疗法，填补了医保目录外的支付空白。这不仅是政策的里程碑，更是市场的风向标——未来的医药支付，必然是“基本医保+商业保险”的多层次协同模式。中国药店：www.ydzz.com
痛点与机遇：从“保疾病”到“保健康”中国药店：www.ydzz.com
当前，商业健康险与医药产业的融合，面临着三大结构性矛盾，而这恰恰是掘金的机会所在。中国药店：www.ydzz.com
在供给端，市场长期存在产品结构失衡的矛盾。长期以来，商业健康险市场呈现出“重疾险独大、医疗险跛行”的结构性失衡的状况。重疾险虽然占据了市场半壁江山，但其本质属于定额给付型的收入损失补偿，无法直接覆盖高昂的医疗费用，更难以对诊疗行为进行有效干预。相比之下，能够直接解决看病贵问题的医疗险，尤其是覆盖院外特药、高端医疗服务的深度产品供给严重不足。行业亟须从单纯的“为疾病买单”向“为健康服务”转型，开发涵盖全生命周期健康管理、慢病干预以及康养照护的综合性产品，以填补医疗服务支付端的巨大真空。中国药店：www.ydzz.com
需求端的错配同样不容忽视。随着人口老龄化进程加速，慢病患者、带病体及老年群体已成为医药消费的主力军，其用药需求旺盛且刚性。然而，现有的商业保险产品普遍基于“标准体”设计，往往通过严苛的健康告知将这部分高风险人群拒之门外，或者设置极高的费率门槛。这种“最需要保障的人群得不到保障”的供需错配，不仅导致了巨大的社会保障缺口，也使得医药行业失去了一个庞大的潜在支付市场。如何打破既往症的限制，为这部分人群定制专属的保险方案，是行业亟待破解的难题。中国药店：www.ydzz.com
支付端的结构性短板则是制约行业发展的核心瓶颈。目前，我国商业健康险在医药市场中的支付占比仅为15%左右，这一数据远低于发达国家水平，显示出商业保险作为“第二支付方”的功能尚未充分发挥。长期以来，医药费用的支付重担过度依赖基本医保和个人自费，导致医保基金承压、患者负担沉重。随着“商保创新药目录”的落地实施以及多层次医疗保障体系的完善，商业保险有望承接更多原本由个人自费承担的高值药品费用。这一比例的潜在提升空间巨大，预示着商业保险将成为未来医药支付体系中不可或缺的关键力量。中国药店：www.ydzz.com
如何破解这些矛盾？答案是：团体健康险。中国药店：www.ydzz.com
为什么是团险？因为团险能通过“大数法则”有效分散风险，解决个人投保中的“逆选择”问题（只有生病的人才买保险）。通过企业为员工投保，可以将健康体与非健康体打包，实现精准定价和风险共担。中国药店：www.ydzz.com
构建“原研药+商保”的闭环中国药店：www.ydzz.com
基于上述逻辑，慧保福达正在探索一条切实可行的落地路径——团体原研药门诊险。中国药店：www.ydzz.com
这款产品的设计初衷，是为了解决职工在门诊使用原研药的支付难题。该产品与新华人寿、中国太平、中国人保等多家险企合作，推出了创新性的解决方案。中国药店：www.ydzz.com
在支付体系的重构上，该模式实现了企业投保与员工受益的无缝衔接。通过建立线上与线下双轨并行的直接结算机制，彻底改变了传统商保理赔中“患者先行垫付、事后提交材料报销”的繁琐流程。参保员工在发生门诊购药行为时，系统可自动识别其保险权益，药品费用在结算端直接由保险资金进行支付，个人仅需承担自付部分。这种“无感支付”的体验，不仅极大地降低了员工的资金占用压力，更消除了往返保险公司跑腿递交理赔材料的行政成本，真正实现了保险保障的即时性与便捷性。中国药店：www.ydzz.com
在渠道网络的整合方面，该方案打破了物理空间与数字空间的界限，构建了一个覆盖广泛的药品服务生态。线上端，通过与知名医药电商平台及互联网医院的深度系统对接，实现了处方流转、在线问诊与药品配送的闭环服务；线下端，则全面接入了包括海王星辰、国大药房在内的全国18万家定点零售药店。这种“线上+线下”全渠道融合的模式，不仅确保了药品的可及性，更让参保员工无论身处何地，都能就近或便捷地获取所需药品，将保险服务延伸至患者触手可及的每一个终端。中国药店：www.ydzz.com
在保障范围的突破上，该产品不再局限于传统的基本医保目录，而是积极引入了“商保创新药目录”作为核心增量。针对那些临床价值高但价格昂贵、尚未纳入基本医保报销范围的原研药和特效药，该保险方案提供了实质性的支付支持。通过这种目录叠加策略，有效填补了基本医保与患者高昂药费之间的鸿沟，让原本因经济原因而不得不放弃使用好药的患者，能够获得高质量的药物治疗方案，从而显著提升患者的生存质量与健康水平。中国药店：www.ydzz.com
这不仅解决了患者的痛点，也为连锁药店带来了高净值的客流和稳定的销量；对于药企而言，则打通了院外市场的支付瓶颈，实现了销量的增长。中国药店：www.ydzz.com
携手共进，共赴“新蓝海”中国药店：www.ydzz.com
商业健康险的崛起，不是要取代医保，而是为了构建一个更完善的多层次医疗保障体系。在这个体系中，药店不再仅仅是卖药的终端，而是健康服务的枢纽；险企不再仅仅是理赔的出纳，而是健康管理的伙伴；药企不再仅仅依赖院内市场，还拥有了广阔的院外支付新通道。中国药店：www.ydzz.com
2026年，随着商保创新药目录的逐步落地以及健康险产品的不断创新，我们有理由相信，商业保险将成为医药市场最重要的支付方之一。让我们携手共进，锚定商保红利，掘金这片充满希望的“新蓝海”，共同为人民的健康福祉，交出一份满意的答卷。中国药店：www.ydzz.com
（本文根据作者2026百樯会演讲整理，未经本人审阅）中国药店：www.ydzz.com
