商保目录落地，专业药房迎大考
【2026-03-09】【作者：余欣】【阅读量：124】【大 中 小】【打印】
尽管商保目录为专业药房打开了全新的发展窗口，但真正实现落地仍面临各种困难。中国药店：www.ydzz.com
近日，国家医保局正式发布首个商保目录，标志着我国在多层次医疗保障体系建设上迈出了重要一步。然而，进目录只是第一步，拿到药、赔得快才是患者真正关心的“最后一公里”。中国药店：www.ydzz.com
那么，后续工作，各方如何承接？当支付格局重塑、服务模式变革，专业药房如何抓住这一机遇？中国药店：www.ydzz.com
小步快跑，已达预期中国药店：www.ydzz.com
江苏德轩堂医药（集团）有限公司创新服务中心总监吕元欣在接受采访时表示，这份目录是合理且适度的，达到了建立制度、小步快跑的初级预期。中国药店：www.ydzz.com
他介绍，目录的合理性体现在三方面：一是数量控制得当，从121个初审药品中严选19个，入选率仅约16%，体现宽进严出的原则，避免商保基金瞬时承压过大；二是临床价值突出，入选药品多为CAR-T、阿尔茨海默症新药、罕见病用药等基本医保尚未覆盖的领域，实现错位互补；三是释放明确信号，验证了“商保可作为创新药支付第二通道”的可行性，有力提振了行业信心。中国药店：www.ydzz.com
“但这只是开始，尚未达到‘全面兜底’的终极目标。”吕元欣强调，要让更多患者受益，未来可建立年度动态调整机制，在基金可承受范围内逐步扩容，从聚焦“天价药”逐步扩展至中高值创新药；探索“疗效险”、按疗效付费、分期付款等创新的支付方式等。中国药店：www.ydzz.com
真正落地还有多远？中国药店：www.ydzz.com
对于后续的承接工作，他表示，可围绕支付端（商保）、服务端（医院/药店）和生态协同展开。这其中，最重要的就是打破数据孤岛，实现“一站式”结算。中国药店：www.ydzz.com
以往，商保理赔流程长、垫资压力大，患者体验差。通过推动医保+商保的“一站式”结算，系统可以自动识别患者的身份，扣除商保赔付，患者仅付自费部分，这需要医保局、商保公司和医院/药店数据的互联互通。中国药店：www.ydzz.com
其次，要建立院内+院外的“双通道”保障。对院内而言，虽“三除外”政策解除了医院的考核顾虑，但仍需优化药事管理流程，确保医师顺畅开方。院外则需进一步完善“双通道”机制，将医院未配备的目录药品流转到专业药房，患者可凭处方在院外购药并获得商保报销。中国药店：www.ydzz.com
浙江省医疗保障研究会副会长王平洋指出，商保目录发布后，医院的用药数量可能会增加，保险公司必须加强理赔数据管理，做好精算定价，防止测算不准影响产品的可持续性。中国药店：www.ydzz.com
同时，周期对接是操作的难点。“基本医保目录按年调整，但商保产品的周期不同，比如，有的2026年1月份就生效，有的7月份才执行。如何在适当的时机将新药纳入，也需要精细化的周期管理。”中国药店：www.ydzz.com
此外，全国商保公司众多、产品差异大，与药企之间缺乏统一对接平台，也成为落地过程中的现实堵点。中国药店：www.ydzz.com
专业药房如何借势？中国药店：www.ydzz.com
对于专业药房来说，商保目录的出台意味着一次重要的转型机遇。如何抓住风口，吕元欣给出了几点建议。中国药店：www.ydzz.com
产品打包。主动与保险公司合作，定制化产品，针对特定人群联合开发套餐。比如，针对某类肿瘤患者，联合开发包含创新药、疗效保险和定期随访的套餐，并提供增值服务，提升患者的黏性。中国药店：www.ydzz.com
数字联通。专业药房必须有能力打通自己的系统与保险公司的理赔系统，实现处方线上流转、结算扫码直付，让患者体验流畅。同时，在合规前提下，专业药房可将治疗过程中积累的用药效果、患者反馈等真实临床数据，反馈给药企与保险公司，从而增强在合作中的话语权。中国药店：www.ydzz.com
专业筑基。商保目录里的药，很多是高值、复杂的创新药，对储存、配送和用药指导有极高要求，这要求专业药房必须拥有既懂药又懂病的专业药师团队。这是建立口碑、留住患者的根本。中国药店：www.ydzz.com
争取资质。一旦成为保险公司的“特药直付药房”或“指定药房”，就意味着拥有了保险资金的定点结算权，患者流量和药品销量就有了稳定保障。中国药店：www.ydzz.com
资金、处方、合规三大难题待解中国药店：www.ydzz.com
尽管商保目录为专业药房打开了全新的发展窗口，但真正实现落地仍面临各种困难。这其中，资金与结算存在“硬门槛”。中国药店：www.ydzz.com
吕元欣透露，一方面，药房垫资压力大，商保目录药品多为高值创新药，若无法实时直赔，药房需垫付巨额采购成本，且理赔周期长，考验现金流；另一方面结算系统不兼容，药房ERP系统若无法与商保公司或医保平台对接，只能人工线下审核，效率低且易出错。中国药店：www.ydzz.com
其次，受处方外流机制不畅、患者就医习惯等因素影响，专业药房常常面临有药无方的困境。加上患者对院外药房的信任度普遍较低，如何打通院内院外链路、建立患者信心，是药房必须跨越的鸿沟。中国药店：www.ydzz.com
此外，专业药房也面临专业药师稀缺、医保和商保严监管的挑战。尤其在合规方面，若直付过程中出现数据安全漏洞、进销存管理疏失或骗保行为，药房将直接面临法律与运营风险。中国药店：www.ydzz.com
解决这些难题，仅靠药房自身远远不够，必须依靠多方协同。政策层面应推动结算平台建设，扩大“双通道”药房覆盖，打通支付与供药的链路；保险机构需建立快速结算机制，缓解药房资金压力；药企应在专业培训、冷链物流等方面给予支持；科技平台则要助力打通数据孤岛，提升全流程效率。中国药店：www.ydzz.com
