医保即时结算的下一站，会是药店吗？
【2025年10月上半月刊 总第331期】【作者：刘聪】【阅读量：6639】【大 中 小】【打印】
广大参保群众是即时结算体系可持续运行的根基，庞大的参保人群，是维系医保基金池稳定、支撑即时结算长久运行的核心力量。中国药店：www.ydzz.com
2025年1月，国家医疗保障局发布 《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，提出明确的改革时间表：到2025年底，全国约80%的统筹地区基本实现医保基金即时结算 （以下简称“即时结算”），并确保到2026年，所有统筹地区均达成这一目标。中国药店：www.ydzz.com
为启动改革，国家医保局首批确定了17个省份的76个统筹地区作为试点，于2025年1至5月率先实施，其他省份也可根据自身情况同步开展试点，并计划于2025年7至12月全面启动即时结算工作。中国药店：www.ydzz.com
2025年7月底，国家医疗保障局进一步印发《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》（以下简称“《规程》”），为改革落地提供了具体的操作指南。中国药店：www.ydzz.com
该《规程》明确了即时结算模式，包括压缩结算时限（要求月结算不超过20个工作日）、推行逐笔申报拨付以及实施按月预拨付等创新路径。同时，即时结算的范围也更加广泛，不仅适用于职工医保（含生育保险）和城乡居民医保基金，还鼓励有条件的地方探索将大病保险、医疗救助纳入其中。对于异地就医费用，则遵循“先省内后省外”的原则逐步纳入即时结算体系。这些举措标志着即时结算从目标设定步入精细化实施阶段。中国药店：www.ydzz.com
对于此项全国性的医保支付革新，黑龙江省医药流通行业协会会长张东风表示，虽然目前大部分地区零售药店的即时结算工作仍处于探索阶段，但这对药店来说绝对算是一件“好事儿”。中国药店：www.ydzz.com
多部门协同发力中国药店：www.ydzz.com
张东风认为，未来零售药店要想顺利接入并享受即时结算的便利，离不开多部门的协同发力。中国药店：www.ydzz.com
首先，医保部门需进一步推动政策在药店端落地；其次，地方财政部门应保障资金及时、足额调拨，为高效结算提供坚实后盾；第三，行业协会应积极发挥作用，针对行业共性挑战主动协调各方资源。最后，他特别指出，广大参保群众是即时结算体系可持续运行的根基，庞大且持续缴费的参保人群，是维系医保基金池稳定、支撑即时结算长久运行的核心力量。这些要素的共同作用，方能将政策利好转化为药店实实在在的发展动力。中国药店：www.ydzz.com
政策落地需要满足哪些条件？中国药店：www.ydzz.com
那么，要想即时结算顺利实施并持续运行，需要满足哪些关键条件？中国药店：www.ydzz.com
张东风强调，一个首要前提是医保基金不能出现赤字，“若地方医保基金赤字，医保部门想推动药店即时结算也是无能为力的。”中国药店：www.ydzz.com
在制度层面，江苏德轩堂医药（集团)有限公司政务事务中心总监徐金颖提出建议，医保部门需牵头制定一套科学合理、具备差异化的预付比例标准以及清算规则。中国药店：www.ydzz.com
在技术层面，由于即时结算涉及对接全市所有医疗机构和定点零售药店，而各机构信息系统存在差异，因此必须对现有清算系统进行升级改造，以支撑高效、准确的跨机构结算，这一过程本身也面临一定的技术整合挑战。中国药店：www.ydzz.com
此外，风险防控机制建设也很关键。徐金颖认为需建立一套专门适配即时结算模式的智能监控系统，通过“事前提醒、事中拦截、事后追溯”的全流程动态监控，构建严密的风控体系，有效识别和防范潜在的欺诈滥用行为，降低医保基金的运行风险。中国药店：www.ydzz.com
作为有意愿加入即时结算体系的药店，增强合规意识是核心要求。在日常经营中，必须将规范操作置于首位，严格遵守医保基金使用管理规定。这意味着药店要不断完善内部管理制度和操作流程，确保每一笔涉及医保基金的交易都真实、准确、合规，坚决杜绝任何欺诈骗保或违规使用基金的行为。中国药店：www.ydzz.com
对药店有哪些利好？中国药店：www.ydzz.com
据徐金颖介绍，江苏省自今年4月起，在省医保局、卫健委及财政厅的联合推动下，于全省范围内落地实施医保即时结算新政，显著优化了医保基金结算流程。中国药店：www.ydzz.com
这项改革的核心在于“两步走”：首先，大幅压缩结算周期，将月度结算时限从原来的30个工作日锐减至20个工作日，提升了资金回笼效率；其次，赋予地市灵活选择权，各地可根据实际情况选择“日拨付”（“T+1”按天结算）或“月预付”（按月预拨一定比例基金）模式。这一设计充分考虑了不同地区的发展阶段和承受能力。中国药店：www.ydzz.com
目前，盐城（国家级试点城市）和苏州已率先采用高效的“T+1日拨付”模式，其余11个地市则选择了“月预付”模式。尤其值得注意的是，盐城市自5月起，其试点范围已从最初的三甲医院扩大至全市二级以上定点医疗机构和“国谈药”定点零售药店。并且，盐城计划在条件成熟时，将即时结算逐步覆盖至门诊统筹药店、普通定点零售药店以及基层医疗机构，政策红利将惠及更广泛的药店群体。中国药店：www.ydzz.com
徐金颖表示，盐城的德轩堂门店已经“吃到了即时结算这块蛋糕”——实现了“T+1”结算，政策的利好效应已清晰显现，极大缓解了药店的运营资金压力，改善了现金流状况。药店无需再为医保报销部分的资金长时间垫付而担忧，可以将更多精力投入到提升服务质量、保障药品供应和优化内部管理上。这种高效、确定的资金回笼模式，不仅降低了药店的财务成本和经营风险，也为药店的可持续发展和更好地服务参保群众提供了坚实的资金保障。中国药店：www.ydzz.com
技术的难点与挑战中国药店：www.ydzz.com
即时结算政策的落地在为药店带来便捷的同时，也会伴随着一系列的挑战。中国药店：www.ydzz.com
系统改造与对接压力 接入即时结算系统要求药店对自身信息系统进行升级与改造，这是一笔不小的初始投入。更大的难点在于系统对接本身，由于缺乏统一的技术标准，需要对接的地市医保平台、医疗机构以及成千上万家定点药店，系统差异巨大，对接过程复杂且耗时，这对提供技术服务的供应商提出了多场景解决方案开发的高要求，其开发成本可能最终也要由药店承担。中国药店：www.ydzz.com
药店运营与财务能力考验 实现即时结算，特别是“T+1”模式依赖于药店自身系统的完善，必须做到精准的每日对账工作，这对药店的财务处理能力和信息化水平是严峻的考验。中国药店：www.ydzz.com
财政垫资与追偿风险 月预付模式要求医保基金提前垫付给药店，这就带来了潜在风险。如果药店因经营不善倒闭，或因违规被暂停医保协议，其已获得的预付金可能形成坏账。若药店无力偿还，则可能造成财政损失。这提示医保部门需要考虑建立相应的风险防控机制，如担保、抵押或设置支付额度上限等。中国药店：www.ydzz.com
面对这些挑战，江苏德轩堂作为已实现“T+1”结算的先行者，积极进行探索和实践。徐金颖介绍，德轩堂去年底自主研发了一套“患者管理系统”，可以根据每位患者的审批信息，实现对其单次服药量和全年用药量的精准跟踪与管理，有效前置性防范超额用药、不合理用药等风险。同时，他们还在该系统中嵌入了“资金使用管理”模块，其核心功能是自动核对药店内部系统记录的医保基金结算数据与医保官方系统反馈的结算金额，大幅减轻了人工对账的压力和出错风险，为高效、准确的“T+1”结算提供了技术支撑。中国药店：www.ydzz.com
德轩堂的实践表明，积极拥抱技术、强化内部管理、提升系统自动化水平，是药店有效应对即时结算挑战、抓住政策红利的关键路径。中国药店：www.ydzz.com
医保即时结算的普惠之光虽暂未照亮所有定点药店，但那些在行业变革中坚守合规底线、沉淀专业能力、持续优化服务温度的坚守者，终将随着政策的持续深化，迎来属于自己的红利期。中国药店：www.ydzz.com
