中国药店－门诊统筹趋势下，药店医保管理迎挑战

　　医保的精细化管理趋势将倒逼药店更加注重成本管理。

　　不论是逐渐增加的“双通道”药店，还是大幅扩容的门诊统筹药店，都将面临医保基金精细化管理的各类挑战：

　　一方面，门诊统筹政策放开初期，医保部门在药店纳入的门槛要求、配套制度、政策宣贯上尚不完善，很多统筹药店因不了解、不专业导致医保基金过度使用或损失而被处罚，进而有相关业务也不敢做。医保药店透彻了解政策和合规经营已迫在眉睫。

　　另一方面，各地在医保基金的管控力度上不断加强，杜绝不合理用药的应对措施和政策不断出台，如门诊统筹等政策对医保药店的要求逐渐清晰且严格，包括执业药师配备数量、刷脸支付等；对统筹基金的管理细则不断完善；对医保基金的监管能力不断提升。

　　此外，一些患者在年底为了把统筹的额度用完，出现过度刷卡、大量囤药的行为，给医保部门基金拨付造成巨大压力。因此，在医保政策的宣贯方面，医保部门和医保药店仍有很多工作要做。

　　浙江英特怡年大药房质量总监郜金华表示，由于医保部门比药监局管理得还要细致，医保的精细化管理趋势将倒逼药店更加注重成本管理。

　　医保精细化管理大势下的成本挑战

　　据江苏德轩堂医药（集团）有限公司董事长王锦银介绍，目前，药店医保成本管理已成为一项复杂的任务，需要投入大量资源和精力来管理和优化。药店在医保成本管理方面遇到一些挑战，包括药品价格波动、服务费用控制以及合规性等问题。

　　“药店医保的成本管理现状会因地区、药店规模和管理水平的不同而有所差异”，但通常来讲，医保精细化管理趋势给药店在医保成本管理方面带来的主要挑战包括：

　　一是药品成本管理需更谨慎。药品成本通常是药店成本的最大部分，药店需要谨慎管理进货成本，确保药品的采购和库存合理。同时，医保部门对门店的医保药品配备比例有一定的要求，并需设立医保陈列专区，统筹药店还对保健品、药妆等品类进行限制，甚至禁止陈列和销售。这让药店增加成本的同时，利润和销售也受到冲击。

　　“主要难点还在于，连锁内部能否建立新品种进店的系统性应对机制，比如国谈品种、双通道品种、统筹品种会不定期公布，而一旦公布就已经开始面对消费者，连锁药店必须抢在政策生效之前对每个即将进店的新品种制定规则，并能统一执行，而这些都是需要付出的管理成本。”郜金华说。

　　二是政策要求严格，合规成本增加。药店需要不断跟进和理解各种政策的要求和变化，严格遵守医保法规和政策，杜绝出现医保管理违规等各项行为，这不仅需要投入大量的人力、物力，同时更需要搭建信息化系统，在提高医保管理工作效率的同时，确保医保管理的合法合规。

　　此外，药店还要增加一些应对监管方面的成本，做好相应的账目和考核应对。郜金华介绍，“监管部门对药店的每一笔销售到年底都会进行整体考核，日常还有监督检查，实行积分制管理，药店违规则被扣分，严重的将被取消医保资格。药店进入统筹后，政府部门的统筹基金支出增加了，监管自然会加强。因此，药店在合规性和日常管理上不可避免地要增加成本。”

　　比如，为了保证收银台和医保药品全部在医保中心的监测范围内，统筹门店需要增加视频监控设备和储存设备；再如，“由于医保局对统筹和‘双通道’定点药店规定的违规条文较多，查处力度较大而且频繁，所以定点药店对员工的培训和监管力度要加强，如组织参加医保方面的会议、对员工做医保合规内容的宣贯等，避免因违规遭到重罚，运营成本自然就会增加。”唐山鸿泽药房连锁有限公司董事长张志刚表示。

　　从多家连锁相关负责人处了解到，虽然现在很多药店申请了统筹，但是执行的情况并不好，因为初期配套政策不健全，政策的普及程度不够，药店对政策理解不清楚，对报销范围和流程、扣费规则、违规点等认识模糊，导致很多药店在不知情的情况下违规给患者报销而被严重处罚，损失惨重，一些企业为了避免损失，在解读清楚政策前宁可放弃该类业务。因此，政策解读专员岗位的重要性愈加凸显。

　　正确理解政策是药店医保精细化管理的前提，但目前了解的情况是，大多数地方的医保部门并不能提供相关的政策培训支持和明确指导，且公众宣传几乎为零。在这样的过渡阶段，药店只能自力更生，需配置专人研究、学习政策，并在企业内部制定一套符合医保系统的管理规定，这对药店来说本身压力很大。

　　三是数据报告类要求增加。医保精细化管理涉及更多的数据收集、报告和审查，药店需要投入更多人力、信息化资源来管理相关数据，并做到及时上报。

　　四是财务风险管理难度加大。王锦银表示，由于医保政策变化可能会影响药品价格和费用结算方式，这要求药店及时关注、动态管理药品采购和费用结算，尤其是费用能否及时回款，目前5%-10%的保证金已远超DTP药房利润，对药房现金流和财务稳健提出了巨大挑战。

　　张志刚也指出，每月医保局向定点药店提留5%作为预留保证金，一年后经审查无违规情况后返还，但还不能确定什么时间返还。如此规定严重影响了定点药店的正常运行，尤其对“保证金”数额较大的连锁药店来说，更是增加了运行的难度及成本。其他一些连锁也对医保部门的回款速度表示不乐观，担心统筹后医保基金因超负荷而回款慢甚至回款难。

　　除了回款难的问题，扣款成本也是药店的难言之隐。据悉，统筹门店对各类对接的要求、对所有药品的信息支付要求特别高，且专业性很强，“熟悉一两天根本不行，像我们已经在这一岗位十几年都不行，主要还是专业水平不到位。”一位业内人士透露，医保限定支付的要求非常复杂，对于各类疾病尤其是肿瘤疾病，各区的要求都不一样，只有专业的医生才能掌握清楚，药店的专业知识水平不够，所以造成了信息的不对等，药店因此被罚可能连本金都收不回来。

　　“同时，药店人员对专业知识掌握的程度也不同，比如张三药师上班时给患者支付了，而李四回来发现该患者不符合要求，因而不给其配药。所以，从总部自上而下的前期管理标准统一化很重要，这对药店来说挑战也不小，未来出现专门针对医保管理的咨询公司都不为过，这片市场潜力巨大。”上述业内人士说。

　　五是各项管理资源投入增加。为适应医保精细化管理，药店需要投入更多的人力、财力和技术资源，包括招聘专业人员、更新系统和提高内部流程效率。以医保执业药师为例，一些地区对定点药店的医保药师实行服务编码和协议管理，并分别建立医保药师信用档案库和统筹地区定点零售药店信息库，积极探索、挖掘执业药师在医保支付、基金管理、合理用药等方面的价值。这对定点药店的人员配备提出了要求。

　　“目前医保局对医保基金的使用不断加大精细化管理的力度，尤其对统筹和‘双通道’药店的要求更是严格。比如要求注册药师在职在岗、刷脸签到签退，西药师不能审核中药的销售等，这就意味着一个药店要同时注册两名执业药师，即分别是西药师和中药师，这无疑给药店增加了不小的人力成本。”张志刚说。

　　此外，目前药店的经营比较艰难，员工很难取得较理想的收入。再加上医保局繁琐而严格的监管政策，致使药店员工工作量加大，精神负担加重，从而导致整体成本增加，严重影响了药店团队建设的效率和质量。

　　六是医保服务质量要求提高。医保精细化管理可能会要求药店提供更高质量的服务，包括用药指导、药物管理和慢性病管理。药店需要提高服务质量和专业水平，以满足患者的合理用药需求和医保的合规性要求，而在这方面的投入，需要药店做好人员和设备的成本控制。

　　王锦银介绍，首先，配备专业化的软硬件设施，如DTP药房需配备独立的冷藏室，确保药品存储安全；建立自有化的配送队伍，基于冷链药品的配送要求如温度控制、质量安全保证等，需要建立一支专业化的配送队伍，同时还需要配备专业化的冷链配送设备，确保全程冷链药品可追溯、质量可保证；建立专业化的服务队伍，包括配备3-4名执业药师、客服专员、营业员、信息员等9大岗位，来提升药房的医保管理服务水平。上述这些都需投入大量财力做保障。

　　摸索实践，破解医保管理难题

　　为破解医保精细化管理的难题，降低运营成本，郜金华表示，未来药店必须有专业的团队来管理医保基金，专业性要强，管理的制度、意识、要求须时刻与法律法规相匹配，同时，员工的教育也要跟上。

　　医保管理的重视程度显著提高

　　从各企业的实际行动来看，王锦银指出，药店对医保管理的重视程度显著提高，并采取了相应的应对措施，主要变化如下：

　　——由于医保精细化管理要求更多的合规性和数据管理，药店普遍成立专业的医保管理与质量管理部门、搭建各种信息化管理系统和工具、增设专业的医保管理岗位等，来应对更多的医保管理任务和要求。

　　——药店对医保和质量管理部门的重视程度明显提高，内设医保管理部门的决策和建议在制定经营战略和政策时得到更多重视。

　　——由于政策要求更加严格，药店对合规性和风险管理的关注度明显提高。医保和质量管理部门负责确保药店的各项操作符合法律法规，降低违规风险。

　　——医保管理和质量管理部门的职责通常包括数据管理和报告，药店开始投资于提升这些部门的数据处理和报告能力，以满足医保局的要求。

　　——为了更好地进行医保管理工作，药店会配备更多的具有相关专业背景和经验的专业人员，如执业药师，以确保专业团队的建设。

　　制定符合政策的企业医保管理制度

　　谈及企业医保管理的制度、要求如何制定，才能与法律法规相匹配时，王锦银认为需要考虑如下关键步骤和因素：

　　——企业必须全面了解与医保相关的法律法规，包括国家、地区或行业特定的规定。这可能包括国家卫生保健法、劳动法、社会保险法、人力资源管理法规等。法规可能会经常变化，所以要确保一直保持最新的了解。尤其是各地医保经办管理规定差别很大，药房归属地的医保管理规定更是要搞清楚，药房间应区别培训与对待。

　　——基于对法律法规的了解，制定企业医保管理的制度和政策，且应该清晰、明确，包括医疗保险的参与条件、员工权利和义务、医疗费用报销流程、合规性要求、数据保护和费用核算等。据悉，德轩堂出台了远高于外部要求的“医保七不准”规定，是旗下所有药房必须统一遵守的管理“红线”。

　　——企业可以请律师或专业顾问进行合规性核查，以确保制度和政策不违反法律。

　　——定期审查和更新医保管理制度，以确保与最新的法律法规和政策相一致。同时，根据法规的变化和企业需求进行改进。

　　实施教育和培训，增强员工意识

　　通过不断地学习和培训，员工才能跟上政策改革的变化和要求，为企业提供更好的服务并确保合规性。

　　在实施员工教育和培训方面，德轩堂采取了8个步骤：明确培训目标、开发培训计划、丰富培训方法、定期组织培训、及时更新内容、建立培训资源库、实行监测和评估、建立问题反馈机制。同时，在这8个步骤之外，还建立了集中学习、门店交流、现场检查、点对点帮扶的培训制度。

　　——定期开展医保政策学习。如总部每月制定医保培训主题，该部分针对各药店医保药师岗位和门店管理岗位，围绕医保管理过程中的实际难点、共性问题进行讨论、交流。此外，一些连锁还会通过每月1—2次店员培训、门诊统筹大型培训集中学习，保持与医保局的沟通并给予反馈，不断磨合改进。

　　——定期开展医保业务交流。如药房每周或每月召开医保业务总结交流会议，由医保药师针对门店所有人员进行培训，分析医保刷卡业务、医保档案管理、医保政策宣贯等方面的实际问题，不断总结经验，从而改进工作效率。

　　——定期开展门店医保管理巡检。如总部运营部门每季度开展门店巡检工作，重点围绕医保处方管理、医保刷卡管理、医保业务合规性管理、医保风险点管理等多个方面进行排查，协助门店完善医保管理各项流程和制度，做到合法合规高效。

　　——不定期开展门店医保管理帮扶。针对门店在医保管理过程中出现的疑惑点、管理难点，由总部运营部门负责到店进行点对点帮扶，帮助门店医保管理赋能，提升医保管理水平。

　　着力打造专业医保合规队伍

　　药店除了要和当地医保部门积极协调沟通，自身内部还要做组织变革。

　　对中小连锁企业来讲，过去设立质量管理部是为了GSP能够过关，而这些年他们对医保部门的潜在要求比质管部门还要高，因为若想做专业药店，没有医保就无法生存，医保管理不仅要求合规性，更要求较强的专业性，一般的执业药师或许能胜任质管岗位，但未必能胜任医保的管理岗位。

　　据郜金华介绍，目前大连锁对医保业务通行的做法都是设置专门的部门——医保办公室，有些小连锁可能仍由质量管理部来兼管，也会有个别的连锁药店由营运管理部来兼管，但是更多的是在总部设有独立的医保管理部门，各个门店也会有兼职的医保负责人员，以保证医保政策能落地执行到门店。

　　老百姓大药房积极响应国家号召，已经设置了从一线门店执行直达决策团队的专业医保合规队伍。“我们需要在原有医保管理团队的基础上进一步优化流程管理的合规性改造，从总部到门店打造更加精干的医保队伍，需要我们的员工对医保政策变化和医保目录更新等达到更加专业的水准。在门店具体运行层面，我们将通过系统数智化改造，进一步强化医保合规意识、服务可溯性和数据可得性，不断提升全流程标准化管理。”老百姓大药房相关负责人表示。

　　近年来，伴随越来越多的药房进入“双通道”，为打造一个高效、专业的医保管理团队，助力药店更好地适应医保环境的不断变化，确保医保事务的合规性、实现效率和成本控制，德轩堂从以下三个方面开展工作：

　　——设置总部制管理机构，负责医保政策解读、共性管理问题分析、医保执行监督、医保政策落地赋能，解决医保管理过程中出现的集中性问题，提升医保管理的效能、把控医保管理的底线和风险点。

　　——设置专业制执行岗位，如在药店一线设置医保专员岗位，要求必须为执业药师，负责各地医保政策的搜集、了解、反馈和执行，这里包括医保政策执行、医保刷卡管理、医保业务登记、医保政策咨询等。

　　——建立可持续培训教育体系，提供定期的培训课程，使现有员工了解最新的医保政策和要求，确保他们具备必要的知识和技能。同时，建立合规性培训计划，并定期进行监督和审计，以确保团队的工作始终符合法律法规。

　　精细化管理以实现合规和控费

　　那么，药店如何在医保精细化管理大趋势下，发挥自身的价值和作用？

　　有相关人士认为，未来药店针对医保部门、患者的管理，可以发挥类PBM的作用，帮助双方控费、高效利用医保资金。

　　老百姓大药房秉持“一切为了老百姓”的初心和使命，在合规的前提下，让顾客和医保少花钱买对药，让药店通过门诊统筹来引流和产生关联销售。一方面，老百姓大药房利用自身的渠道优势，借助对上游供应商的议价能力降低药品价格，同时积极参与国家省市集中带量采购，尽最大可能让利给消费者。另一方面，利用遍布全国社区的强大网络和超过万名专业执业药师，打通服务顾客的“最后一公里”，依托数智化转型带来的“人货场”精细化管理效能和专业服务能力提升，让老百姓在家门口就能享受专业的健康管理服务，提升人民群众医疗卫生服务的获得感。

　　“成本管理与效能输出相对应，如果单位成本能产生更大的管理效能，那成本管理就不是问题，因此，管理成本最好的办法是从专业化岗位设置、业务信息化赋能两个维度去考虑管理成本控制问题或者说如何发挥成本效益优势。”王锦银建议。

　　从岗位设置角度讲，设置专业的医保管理岗位，包括集中化总部管理机构和专业化医保管理岗位，来彻底解决医保管理的业务成本问题，如通过不断地总结交流、培训宣贯来实现门店医保业务管理水平的提升，使医保政策能够100%执行合规、到位，从而实现效能的提升。那么在岗位设置方面的成本投入是值得的，而且是必须的。

　　从业务信息化赋能角度讲，通过电子处方流转平台的引进，彻底解决目前医保处方流转及时性、处方真实性、业务合规性管理等问题，解决药房处方审核和管理的痛点，从而大幅节约成本和提升药房的工作效率，使得门店能够有更多的人力、精力去思考如何更好地做好医保管理服务工作。因此，在门店信息化尤其是处方管理信息上的成本投入也是必须的。


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门诊统筹趋势下，药店医保管理迎挑战

【2024年01月上半月刊总第310期】【作者：姜志敏】【阅读量：21813】【大 中 小】【打印】

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