中国药店－医保监管风紧，困境中药店如何生存

　　未来，药店发展方向将更加分化，是通过保证非药品类占比提升客单价和毛利，还是在医保体系内通过门诊统筹等资质增加客流，需要更多的思考。

　　10月8日，国家医保局印发《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》）,明确将“定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师（含执业药师、中药师）”纳入为医保基金管理对象，同时做出详细管理要求。

　　按照《意见稿》的要求，医疗保障经办机构对相关违反医保服务协议、违背服务承诺的行为，可参照计分标准对相关责任人员记分处罚（具体记分标准）。记分分为1-3分、4-6分、7-9分三个档次，不同档次的处罚程度不一，定点医药机构应当及时对已记分的相关责任人员开展谈话、提醒，组织开展政策和医保知识学习。当年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，中止或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算。

　　这意味着，继今年9月《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式实施，首次将定点零售药店纳入飞行检查后，医保基金监管正越来越多地关注药店。

　　医保基金监管带来的困境

　　目前，江苏等地的医保局已经逐步落实对药店执业药师的监管。苏好医药执行董事蔡文兵表示：“盐城已经开始进行对执业药师的监督了。”

　　据他介绍，盐城市医保局结合注册在案的执业药师信息，为每位执业药师配备了“电子密钥”，在具体交易时，执业药师要通过自己的“密钥”进行医保扣费。医保局通过此种方式，保证定点药店执业药师在岗，并能够为购买处方药的顾客提供审方等药学服务，确保医保基金不被盗刷。

　　山西仁和大药房连锁有限公司（以下简称“山西仁和”）副总经理贺莉表示，山西虽说并没有对执业药师个人进行监管，但当地医保基金监管政策也要求刷保时执业药师必须在岗，“每个执业药师都有自己专门的二维码，要通过这个码来进行医保结算。”

　　这种规定限制了执业药师挂证药店的经营。“挂证的执业药师一方面不可能实时响应药店售卖处方药时的审方需求，也无法做到远程扫码扣费。”这就让一些“请不起”执业药师的定点药店经营难上加难。“一些小的药店，一年也就赚10万，如果配备执业药师那就没有利润，不赚钱了。”蔡文兵解释道。

　　这种专业化要求还给药店经营带来了新的挑战。蔡文兵和贺莉均提及，“一般药店按照相关规定，大都只配备一名药师，但其工作时间只有8小时，可药店的营业时间没有这么短，这就导致药师下班后，该药店无法再刷医保，无法销售处方药。”

　　医保基金管理越来越严格还体现在诸多方面——一方面，医保政策越来越精细、规范；另一方面，官方数字监管系统上线，对药店经营的监管也越来越细致入微。

　　通常，零售药店常见的医保违规问题主要有四类：一是执业药师不在岗销售处方药或药师不按规定审方、验方；二是用医保卡结算与医药无关的日用品，或替非定点机构刷卡进行医保结算，如将保健品、生活用品串换成药品或消械类物品结算；三是将饮片类或其他生活用品笼统以“中药饮片”项目进行医保结算，没有将单味饮片按处方实际名称逐项录入系统；四是药品进销存不符，通过比对药品随货同行单及实际库存，如果销售系统药品进销存不符（初库存数量+采购数量-销售数量-期末库存数量=差异量），医保基金不予支付。因此，药店相关资质、执业药师在岗问题、药店经营范围、结算药品类目以及药店进销存数据成为医保局重点检查内容。

　　湖北药品零售专家尚怡悦（化名）介绍，根据湖北省当地医保政策，定点药店结算的资金经医保局审核后很大一部分实际无法结算。“因为有些药品限定三级医院使用，二级医院开处方在药店无法结算……在医保结算上，还有很多后缀限制性条件，比如治疗肺癌和肝癌的药品用于治疗胃癌的话，就不能报销；很多超适应症药品，医保能刷，但是不一定能在药店结算。”在加入数字系统监管后，这部分本不应该在药店被结算的药品被越来越多地发现，规范药店经营的同时，也给不熟悉医保规则的药店带来了不小的经营损失。

　　贺莉也表示，不规范经营、不遵守医保基金相关规范，会直接造成药店损失。“在太原，每个月医保局会在医保基金结算时压下药店10%的款，并且在半年后对该药店进行一次全面考核并打分，扣多少分，就按照规定比例，从这部分被压下的结算款中扣钱。”

　　蔡文兵提到，“江苏盐城医保局每个月会根据医保基金统筹账户结算数据，给药店排名，对前十或前二十的药店加大监管检查力度”有关部门会通过药店进销存大数据，检查药店是否超量用药，是否有不合理的年龄、性别用药，以及是否有非本人刷保的现象。

　　河南名药师大药房商务副总魏海涛表示：“河南的医保检查较之前更加的频繁了。此外，医保检查比以前用的数据比对要多，通过数据来查经营是否合规；我们目前主要的应对方法就是自我规范，比如数据比对上，属于医保范畴的按流程去走，反之则绝对不允许刷。”

　　门诊统筹放开后，为解决处方来源问题，业内人士纷纷看好药店通过开诊所的方式获得处方，在实际中，药店+诊所的模式不仅可以解决处方来源问题，还能解决执业药师不在岗问题。“山西仁和的诊所以及药店都纳入了门诊统筹，顾客可以直接在诊所开方取药。目前，我们的药品在诊所基本就全报销了，流转到药店，需要到药店报销的药品很少。”贺莉介绍道。但诊所也加入门诊统筹后，面临的医保基金监管要比药店严格更多。“诊所本质上是基层医疗机构，面临的监管内容和药店不同。”

　　据贺莉介绍，诊所的病例本、诊疗单是医保局重点检查的内容。医生要把患者诊断为什么疾病、开了哪些药、做了哪些治疗、进行了几次治疗都详细记录，并上传至统一的数字平台，确保医保基金规范合理使用。“山西省的收费标准非常明确，比如在中医诊疗中，拔一个罐是3块钱，那这个患者拔了几个穴位就要写得非常详细。如果病例写得不规范，也是要被处罚的。”

　　成本上升困境从何而来

　　不同类型的药店，面对的监管内容、力度也有所不同。

　　尚怡悦介绍道，当地医保定点药店大致分为三类：门诊统筹药店、门诊慢特病药店以及“双通道”药店。虽说三者都可以通过国家医保基金支付，但它们的产品、主要客群、报销条件以及管理方向均有不同，其中，“双通道”药店面临的医保基金监管更为严格。而根据市场反馈，难以适应医保基金严监管的医保定点药店，大多是门诊统筹药店。

　　“不仅如此，不同医疗机构的医保报销条件和比例有所不同，比如三甲医院的报销比例只有65%，而社区卫生服务中心和门诊统筹药店，可以报销90%。同时，不同参保人员的医保起付线也有不同。这种情况下，药店配备药师进行审方，不仅仅是看用药合理性，也要检查哪些药品能够用医保支付，能够支付多少，并且告知患者，防止药品在药店刷保后，医保基金无法进行结算。”尚怡悦补充表示。在这个层面上，执业药师在岗能够减少药店不合理使用医保基金带来的损失，但同时，也对执业药师提出了更高的职业要求，增加了药店培训执业药师的成本。

　　此外，医保监管手段数字化升级的同时，也要求药店对自己的经营管理系统进行数字化升级。

　　日前，湖北医保局发布《关于规范职工医保门诊统筹定点零售药店医保服务协议管理的通知》（以下简称《通知》），定点药店要具备符合门诊统筹管理要求的药店管理信息系统，具有符合医保信息系统要求的网络接口，能为参保人员提供直接联网结算。此外，管理系统应含有“进销存”管理功能，可实现医保结算数据和“进销存”数据真实、全面、准确、实时上传至省医保信息平台。药店管理信息系统应具备药品医保支付类别、限制性条件、长处方管理药品等事前提醒、事中拦截、智能审核功能。药店还需具有档案管理硬件设施，具备保存“进销存”台账、外配处方、购药清单的纸质和电子资料能力。

　　“这主要是防止药店自己的进销存数据与提供给医保局的数据不一致，防止药店做‘两套账’来盗刷、套刷医保基金。”尚怡悦分析，药店的数据管理系统要比较先进，能与医保局系统实时匹配接轨，这对药店来说也是一笔不小的成本。

　　相比之下，诊所为应对更严格的监管，需要投入更多的成本。贺莉表示，诊所纳入门诊统筹后，要求每位医生都会写电子病历，“每个大夫需要配一台电脑，一个打印机，如果一些大夫不会用电脑，还得配电子手写板甚至是助理医师。”同时，相比培训执业药师规范使用医保基金，培训医生规范书写病例的成本更高。“因为对医生的专业化要求更高。”

　　同时，山西仁和为规范各门店医保基金使用行为，专门设立督导组，定期检查诊所、药店的经营，来降低违规成本，尽量避免医保局的处罚。“我们会定期派人去各个诊所、药店抽查，病例是否符合规范？药店进销存数据是否有问题？在合规上，我们投入了很大的成本。毕竟，如果医保局检查到这些不合规行为，不仅会扣钱，还会中止甚至终止我们的门诊统筹资格。”

　　当前，门诊统筹政策整体呈“宽进严管”的态势，药店只需要提供必要的资质证明便可申请。“医保资质尤其是门诊统筹，就像是一座‘围城’，外面的人看见里面生意更多想进来，但里面的人又困于低毛利、高成本的压力。”蔡文兵感慨道。

　　考虑到此种情况，医保局也制定了相关政策——上述《通知》规定，各级医保经办机构要做好门诊统筹费用审核，定期对定点药店“进销存”数据进行稽核，检查管理政策执行情况，并加强对职工医保门诊统筹定点药店的日常监督，开展年度绩效考核，建立健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理，让专业性不足、无法承担相关职能的药店能够快速抽身，寻求别的发展出路。

　　药店被推向生存的十字路口

　　面对困境，已有一批药店选择退出医保。江苏徐州、北京房山、湖南邵阳、江苏昆山等地相关公告都提到，一些药店“因自身原因”“主动提出申请”，或“因未办理相关手续，超过六个月不发生、不核准结算费用”。更有一批药店入不敷出，面临倒闭。

　　不参加医保的药店，可以考虑进行消费化转型，否则，专业化转型则是药店应对越来越严格监管的必然选择。不过，这两种选择均意味着打破原本经营规则以及更多的经营成本。未来，药店发展方向将更加分化，是通过保证非药品类占比提升客单价和毛利，还是在医保体系内通过门诊统筹等资质增加客流，需要更多的思考。

　　值得一提的是，对于二三线城市的药店来说，其经营能力有限，专业化转型成本负担重，同时，这些城市的药店主力军为中老年慢病患者，如若不加入医保，则意味着没有生意。

　　蔡文兵坦言：“这些药店宁愿赚得少、甚至亏本，也不愿退出医保。”

　　据了解，目前二三线城市药店对医保的依赖度更高，“顾客更喜欢能刷统筹账户的定点药店，所以尽管只能刷个账、甚至普通药店面对的监管更宽松，门诊统筹药店或是其他类型的定点药店也不愿意退出，因为在这种形势下，退出就意味着没有了生意，连苦苦坚持都做不到了。”蔡文兵表示。“目前，我们当地基本上90%以上都是统筹医保定点药店。”

　　相关数据也显示，从宏观来看，药店主动退出医保的还是少数。根据国家医保局相关数据，截至2023年8月底，全国定点医药机构达到107.8万家，比去年增加了10万余家，增长了13.4%。其中，定点医疗机构约59.4万家，定点零售药店约48.4万家。

　　想要抓住医保红利，但又不具备与之匹配的专业化能力，同时转型方向和能力受限，这些药店该如何抉择？

　　据蔡文兵介绍，在江苏盐城，经营较好的门诊统筹药店都是“经营比较灵活，对医保依赖度并不高，价格较低，同时服务周到，专业性又很强的药店。而另外一些药店，在纳入门诊统筹后，面临更激烈的竞争和更严格的监管，但自身能力不足，就只能选择关店。”

　　尚怡悦则认为，医保基金监管政策看似越来越严格，实际上只是要求药店做好“分内之事”。“很多要求看似是新的，实际上本来就是药店需要重视和做到的专业化问题。”同时，她还认为，目前药店经营低毛利、更专业的状态才应该是常态，过去几十年的高速增长是市场化的产物。“过去开药店的门槛太低，很多药店实际上本就不具备专业化能力，在经营中实际上并没有达到本该达到的要求，随着市场越来越正规化，这些药店被淘汰也是历史必然。”

　　尚怡悦呼吁，药店不应该把药品当作一种高毛商品来销售，而应该回归本心，以患者为中心，朝垂直细分、专业化的方向发展。


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【2023年12月上半月刊总第309期】【作者：贠尔茹】【阅读量：8494】【大 中 小】【打印】

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