医保新规下，上海药店迎来的变数
【2023年08月上半月刊 总第305期】【作者：田跃清】【阅读量：16080】【大 中 小】【打印】
上海医保改革后的主要内容涉及一增、一调、一延伸、两扩大。中国药店：www.ydzz.com
6月27日，上海医保局发布了多项新政策：一是《关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，按照“应纳尽纳”原则，鼓励符合条件的医保定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务；二是《关于使用本市职工医保个人账户资金在定点零售药店购买医疗器械、医用耗材的通知》，扩宽个人医保账户在定点零售药店使用范围。如果再结合5月份该局发布的《关于进一步加强定点零售药店管理规范基本医疗保险用药服务的通知》，不难看出，上海医保局除了完善门诊统筹的政策外，对药店的个账刷卡政策也是由“严”到“宽”，逐步“松绑”。中国药店：www.ydzz.com
上海个账改革优势凸显中国药店：www.ydzz.com
国家医保个人账户改革主要包括三方面：一是单位缴费全部划入统筹账户；二是将符合条件的药店纳入门诊统筹；三是拓宽个人账户使用范围。中国药店：www.ydzz.com
医保个账改革在全国范围内推进，但每个地方政策力度不一，群众反应不一。医保改革最受老百姓关注的两个点：一是医保卡里的钱少了，二是门诊费用可以用统筹账户报销了。对于绝大部分地区的职工医保参保人来说，这属于“喜忧参半”。但上海改革新政发布后，一部分人群（退休人员）没有任何“损失”，医保待遇还有了进一步提升。中国药店：www.ydzz.com
上海医保制度和大部分地区不同，改革前个人账户里的钱用完后，可以通过统筹账户报销门诊费用，且最低报销比例为50%；另外，个人账户的资金根据年龄发放定额部分，并不是按公司缴纳的比例进入个人账户，例如34岁以下每年打入210元，35岁至44岁每年打入420元，45岁以上每年打入630元。相比其他地区，上海个人账户入账金额有所减少，但减少的幅度不像其他地区那么大。中国药店：www.ydzz.com
此外，职工统筹账户报销获得了较大幅度的提升，自负段金额直接从1500元降低到500元，三级医院报销比例从50%提升到70%。中国药店：www.ydzz.com
上海退休人员的医保卡入账金额规则和很多地区也不同，不是按照个人养老金或者当地平均养老金的一定比例发放，而是定额发放，间隔一段时间调整一次。中国药店：www.ydzz.com
退休人员方面，个人账户没有任何“损失”，这是全国范围内不多见的；统筹账户报销政策相比于之前又有了进步，尤其是2001年1月1日以后的退休人员最占优，自负金额从700元下降到300元，各级医院报销比例均增加了5个百分点。中国药店：www.ydzz.com
其实，早在12年前，上海就抓住了医保改革的窗口期，提前进行了个账改革的试水，所以当这次全国医保改革来临后，上海就显得“风平浪静”。换言之，那些按照当地实际情况主动探索医保资金使用的城市，这一次的压力减轻，而错过时间窗口的省份则有些懊恼。某省级医保负责人感叹道，“当年如果在增量改革的同时，进行结构性的存量调整，老百姓获得感强，而且一个市一个市慢慢调，不会掀起什么风浪。但短期内集中去改，反弹和压力巨大”。中国药店：www.ydzz.com
“稳健”推进门诊统筹中国药店：www.ydzz.com
2月15号，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，各地都在紧跟国家政策，但每个省推进的速度、力度和程度都不太一样。上海这次的调整在尺度之间、标准之间还是比较“稳健”的。中国药店：www.ydzz.com
上海医保局规定，纳入门诊统筹的定点药店享受与医疗机构相同的待遇，处方从什么等级的医院出来，就实施同等等级医院的起付线、报销比例及最高支付限额。对比其他地方，比如湖南，药店与基层医疗机构待遇相同，四川则是与二级及以下医院相同。在这一政策层面，上海无疑是给予了参保人及药店更多的待遇倾斜。中国药店：www.ydzz.com
像武汉就是典型的步子迈得比较大，武汉个账减少后，老百姓并不满意，于是有了后面一系列较大尺度的调整，包括取消起付线、提高封顶线、提高报销比例、降低缴费费率，再到后面的5000多家药店都纳入医保统筹。在业内人士看来，武汉的步子走得急又快。中国药店：www.ydzz.com
相较于武汉，4月份南京实施的统筹医保，先行建立了门诊慢特病保障机制，开通了2059家门诊统筹定点药店，这些定点药店为南京市原就具备门诊慢性病服务范围的定点零售药店。此外，南京市在原4大类门特病种基础上，新增9类病种。慢病用药市场需求基数较大，南京市通过认定的2059家慢性病定点药店，打开了门诊特殊病种、门诊慢性病用药品在零售端的用药需求。中国药店：www.ydzz.com
“南京的门诊统筹和个人账户调整，是比较稳健的。未来‘南京模式’大概率会成为模板，各省、直辖市会相应跟进。”北京钥云科技有限公司副总经理刘亚旭表示，“下一步重点关注上海和其他省份、直辖市纳入门诊统筹定点药店的数量、比例和范围的修订，这些变量实际会影响到老百姓的医疗保障和医药零售。”中国药店：www.ydzz.com
“两扩”个账使用范围中国药店：www.ydzz.com
上海医保局先后发布的两份文件，指出要继续扩大个人账户的使用范围：一是新增了32种器械耗材的刷卡限制，如轮椅、拐杖等器械耗材都可以刷个人医保卡，以及放宽了配药种类、购药频次和费用的限制。二是个人账户除本人外，配偶父母子女也可以共济使用。个人账户资金不足的，可按规定使用家庭共济账户资金支付；同时购买器械耗材和药品的，器械耗材先于药品使用个人账户资金结算。中国药店：www.ydzz.com
个账资金虽然减少，但拓宽了个人账户使用范围，实行家庭共济。从这一点来看，部分药店的新机会或将涌现。中国药店：www.ydzz.com
目前，第一医药在健康器械的配备上已经有1017种，包括前期居民关注的制氧机、适老化所需的助听器等专业器械，能够满足广大市民的需求。同时已经有59家药店开通了统筹支付功能，也为广大的市民提供相关服务。中国药店：www.ydzz.com
除了上海，多地已“低调”将医疗器械、医用耗材纳入个账支付范围。“山东早在4年前便可刷个账购买医疗器械，但由于每月划扣金额较少，对于这个品类来说影响并不大，尤其对于患者需要的高价值家用医疗器械，例如制氧机等，更是杯水车薪。”山东某连锁负责人表示。中国药店：www.ydzz.com
此次上海改革拓宽个人账户的使用范围——从只能个人支付拓宽到了配偶、子女、父母等家庭成员；从只能用于药品支付拓宽至医疗耗材、医疗器械等。“这将进一步增加个人账户在药店的使用，使得药店在门诊费用保障方面的分量更重。”中国社会科学院经济研究所研究员王震表示。中国药店：www.ydzz.com
药店的机遇和挑战中国药店：www.ydzz.com
药店迎来增量市场中国药店：www.ydzz.com
上海此次医保改革的主要内容涉及一增、一调、一延伸、两扩大。就药店而言，增、调、延、扩均会对经营产生深刻影响。中国药店：www.ydzz.com
所谓“延伸”，就是将统筹基金结算延伸到药店，增加报销途径。改革之后，老百姓不仅可以用自己医保卡上的钱购买的药品或医疗服务，达到一定的额度以后，也可以直接在药店报销，进入报销程序，程序简单、标准。中国药店：www.ydzz.com
所谓“调”，就是调整了每月划入个账和统筹基金的比例。单从这点来看，职工个账金额减少，一定程度上确实影响药店的客流，但政策并非想要以此限制药店的发展。上海明确提出，要增强定点零售药店的保障能力。中国药店：www.ydzz.com
“两扩大”就是扩大了个人账户的使用范围和职工医保门诊的特殊疾病报销范围，可报病种范围将会大幅度增加，可以报销的药品品类也会更多，到时会有更多有需求的顾客走进药店购买可报销的药品。中国药店：www.ydzz.com
对于零售药店而言，获得统筹定点药房的资格，相当于新增了支付方，从前是医保个人账户支付，现在则是能通过医保统筹资金来支付。目前，全国各地门诊统筹落地的进程大幅提速，定点药店可承接更多院外处方市场，相比医院门诊，药店在便民度、用户黏性、可及度等方面具备明显优势。中国药店：www.ydzz.com
北京药赋能科技有限公司CEO邵清表示，零售药店作为慢病药品的主要销售渠道，潜在市场得到进一步扩大，门诊统筹的对接有望为药店带来明显客流增量，加速处方外流。中国药店：www.ydzz.com
亟待解决的问题中国药店：www.ydzz.com
但药店在欣喜于获得增量的同时，也需要警惕，一定要加强专业服务能力，如充足的执业药师配备来保障专业调剂，提供更丰富多元的药品服务，优化药店的经营管理，提升合规意识等。中国药店：www.ydzz.com
“如果药店只是履约交付产品而不能提供其他的增值服务，或者说没有专业的药事服务，顾客为何要跑两次腿去药店买药”。刘亚旭坦言，目前药店客流下滑严重，每天大部分订单被美团、京东这样的线上平台所分流，这种状况在未来只会越来越严重，主要原因在于药店没有真正为顾客提供药事服务的能力，只是提供商品而已。中国药店：www.ydzz.com
对于职工来讲，个账上的钱少了，药店的客流就会下降，如果想要靠医保统筹把药店的生意客流拉回来，并不容易。中国药店：www.ydzz.com
在集采、医保改革等政策的持续推进下，药店想要单独靠卖产品来索取高额的毛利时代已经过去了。上海某连锁药店负责人表示，“未来有没有一种可能，药店参加带量采购，但国家允许有15%的加价，但这一加价是支付药店的药事服务费用”。中国药店：www.ydzz.com
在医保改革的大背景下，药店要想生存下来必须做好药店的本职工作。刘亚旭表示：“只有提供专业化的药事服务，才能增强顾客的忠诚度，才能加强顾客的黏性，才能让顾客产生连接，才能让药房更有温度”。中国药店：www.ydzz.com
