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个人账户+门诊共济改革,冲击波正在到来

【2022年06月上半月刊 总第291期】【作者:赵振基】【阅读量:29469】【 】【打印



  职工医保个人账户的资金将出现全面性、实质性的缩水,加之门诊统筹的低门槛甚至零门槛,药店客流将不可避免地出现滑降,医保刷卡消费占比或会大幅下落。中国药店:www.ydzz.com

  7月1日起,广东、安徽两省在职职工的基本医疗保险个人账户将大幅缩水——每月划入的仅剩个人参保缴费基数的2%,而以往计入个人账户的单位缴费的30%被全部转入统筹账户。同时,门诊费用将被纳入统筹基金支付范围,以建立健全门诊共济保障机制。中国药店:www.ydzz.com

  除了这两个省份外,这一改革实际上已在全国全面铺开——2021年4月13日,国务院办公厅下发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号,以下简称“14号文”),明确要求各省(自治区、直辖市)“在2021年12月底前出台实施办法,指导各统筹地区推进落实,可设置3年左右的过渡期”。一年多后的今天再来看,几乎所有省(自治区、直辖市)均已出台相关办法,多数以2023年1月1日为节点,而像福建、重庆等地则将完成时间延后至2023年底。当然,大幅提前的也有不少——比如,河北省早在2021年9月份便提出,各统筹区要在当年10月底前出台细则,2022年1月1日起正式实施;比如,云南省于2022年4月1日同步实施省本级及昆明市职工医保改革,其他地州市最迟于2022年12月底出台细则并执行;比如,新疆也在4月1日实施自治区本级的相关改革……中国药店:www.ydzz.com

  “各地实施细则的出台及执行,意味着职工医保个人账户的资金将出现全面性、实质性的缩水,加之门诊统筹的低门槛甚至零门槛,药店客流将不可避免地出现滑降,医保刷卡消费占比也会大幅下落。”有药店从业者直言:“这一政策的影响是巨大的,应对不当的话,那药店就‘死’定了!”中国药店:www.ydzz.com

  巨变的关键之处中国药店:www.ydzz.com

  在“14号文”中,药品零售行业人员最关注的首先是个人账户改革,“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右”。中国药店:www.ydzz.com

  “如此一来,个人账户将缩水近六成。”湖南达嘉维康医药产业股份有限公司顾问、原湖南省药品流通行业协会秘书长黄修祥分析称:“《2021后中国医保统计年鉴》披露,2020年全国职工医保单位缴费费率8.5%、个人缴费费率2%,统账结合单位划入个人账户的比例为30%,由此计算个人账户费率为4.55%(2%+8.5%×30%),而统筹基金费率为5.95%,后者为前者的1.31倍;改革之后,单位缴费全部计入统筹基金,其费率或将是个人账户费率(2%)的4倍。”中国药店:www.ydzz.com

  从4.55%至2%,压缩幅度之大一比便知。更为严重的是,目前已有一些专家建议,未来直接取消个人账户,转而把这部分缴费全部并入统筹基金。而这,极大概率是改革的终极局面。(参看表1)中国药店:www.ydzz.com

  之所以个人账户的每一个变化都能牵动药店人的心,主因在于中国药品零售行业20多年的快速增长离不开医保的红利——国家医保局权威数据显示,2020年职工医保个人账户总收入6,586.6亿元,总支出4,936.2亿元。其中,用于在药店渠道购药的费用为2,076亿元,占总收入的比例为31.52%,占总支出的比例高达42.06%。《中国药店》统计数据显示,2020年全国药品零售市场整体规模约4,550亿元,依此计算,个人账户贡献了约45.63%的产出。红网科技有限公司合伙人孙健评价称,“医保已经成为药店欲罢不能的三大‘毒药’之一。”(参看表2、3)中国药店:www.ydzz.com

  以2020年职工医保基金总收入15,731.6亿元为例,如果按改革后统筹基金与个人账户4:1的比例测算,前者的收入将为12,585.28亿元,而后者的收入为3,146.32亿元,仅仅为原来6,586.6亿元收入的47.77%。中国药店:www.ydzz.com

  如果只是单纯的个人账户收入缩水,那相关影响药店或许还能承受,毕竟国家为这一重大改革设置了最长达3年的过渡期。但从“14号文”来看,对药店构成更大威胁的还有两点:中国药店:www.ydzz.com

  ——个人账户的使用范围限制。“主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出”。中国药店:www.ydzz.com

  这一方面会限制定点药店的经营范围,影响多元化策略的实施。另外,国家提倡个人账户的家庭共济,比如代缴家庭成员的城乡居民基本医保费用,将直接压缩购药的费用。黄修祥举例说:“湖南居民医保的筹资标准是320元/人,如果一个家庭3个人,那就是960元,这不是小数目。”中国药店:www.ydzz.com

  ——增强门诊共济保障功能,“在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上,逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员,政策范围内支付比例从50%起步,随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜”。中国药店:www.ydzz.com

  以湖南为例,省政府办公厅在2022年3月16日下发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》中指出,“参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,不设起付标准,按70%比例支付;在二级医疗机构就诊,起付标准200元,按60%比例支付;在三级医疗机构就诊,起付标准300元,按60%比例支付。一个自然年度内,起付标准金额累计不超过300元,在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元,退休人员最高支付限额2000元”。中国药店:www.ydzz.com

  与湖南一样,广东省对于职工医保普通门诊统筹同样未设起付线。主要的区别在于报销比例:一级及以下医疗卫生机构不低于60%,二级医疗卫生机构不低于55%,三级医疗卫生机构不低于50%,退休人员支付比例适当提高;年度最高支付限额不低于各地级以上市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。中国药店:www.ydzz.com

  当然,更多的省份则是结合各自区域的经济社会发展水平,设立了不同的起付标准。比如,云南省规定,参保人员每次普通门诊就诊,一级及以下定点医疗机构(含村卫生室、社区卫生服务站等)起付线为30元,二级定点医疗机构为60元,三级定点医疗机构为90元;比如,安徽省规定了统一的起付标准,800元;比如,河北省将起付标准原则上定为100元,并规定统筹基金政策范围内支付限额不低于400元,具体支付限额标准由各统筹区根据基金承受能力自主确定。中国药店:www.ydzz.com

  总之,普通门诊统筹推行后,到定点的基层医疗机构就诊(无需住院)即可享受零门槛或极低起付标准的报销政策,基层医疗机构开出的药品(包括基本药物、中医药、民族药)可以报销一部分,个人自付一部分,一部分消费者势必改变原来到零售药店购药的习惯,这些人又将影响其家人、朋友,最终会使药店本就不断下滑的客流雪上加霜。(参看表4)中国药店:www.ydzz.com

  突围的建议中国药店:www.ydzz.com

  中国医疗保险研究会2017年曾做过一项研究,抽样调查了66个地区,其中统筹地区26个,非统筹地区40个。从年门诊次数上看,改革地区职工医保患者平均接近13次,而未改革地区仅有4.02次,低于前者约9次。从年门诊利用率来看,改革地区高达96.13%,而未改革地区仅有86.21%。中国药店:www.ydzz.com

  换言之,实施门诊统筹后,药店服务利用人次出现了下滑。中国药店:www.ydzz.com

  黄修祥以宁波市推出门诊共济政策后的市场表现为例,说明此类改革对药店经营的重大负面影响:运行半年间,共济账户资金结算就医费用4,736 万元,其中家庭成员使用了大约4,629万元,占97.74%;按结算类别来看,门诊就医结算545,027 人次,住院就医结算5,904人次,购药结算6,850人次;门诊就医使用共济账户金额3,377万元,住院就医使用1,339万元,药店购买非处方药仅仅使用了20万元。中国药店:www.ydzz.com

  “随着各地职工医保个人账户池子里的水越来越少,最长不超过3年,实质性效果就会显现出来——有连锁曾对医保刷卡数据进行分析后认为,个人账户缴费率每降低1个百分点,公司销售额就会下滑10个百分点。”黄修祥分析称:“按目前的政策看,药店渠道刷卡销售的占比估计会下降一半,也就是20%左右。一般而言,经营比较不错的零售药店,毛利率水平大约在36%-40%,净利润水平在7-8个点,如果收入下滑20%,那将损失7至8个点的毛利,直接导致相关企业进入微利甚至亏损状态,一旦不能挺过去,生存就将成为一个大问题。”(参看表5、6、7)中国药店:www.ydzz.com

  基于这种现状及发展趋势,考虑到个人账户既往的结存情况(2020年个人账户累计结存已超1万亿元),以及国家留出的3年过渡期,因此零售药店还有一定的腾挪空间。黄修祥给出了自己的应对建议:中国药店:www.ydzz.com

  一是有远见的药品零售企业,要逐渐把医药刷卡消费占比降到一个合理的水平。《2021-2022年度中国药店发展报告》统计显示,2021年样本企业的医保定点率高达82.50%,医保刷卡销售占比为44.10%(较上一年度的42.36%提升1.74个百分点),而医保定点药店更是贡献了77.56%的销售额。“我们走访中也发现,一些区县连锁医保刷卡销售占比有的在20%左右,有的则高达百分之六七十,过度依赖医保定点资质的问题必须解决。”中国药店:www.ydzz.com

  二是争取让更多的门店纳入“双通道”管理,或者成为门慢、门特等统筹定点药店。而这也能够呼应“14号文”“将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,支持外配处方在定点零售药店结算和配药,充分发挥定点零售药店便民、可及的作用”的政策导向。中国药店:www.ydzz.com

  三是逐年提高中药、非药品等多元化产品销售占比,同时做好会员管理、慢病管理以及线上销售。“长期医保利好的因素已经不存在了。”黄修祥说:“零售药店必须加速转型,一方面便利的要更便利,开展多元化经营,大健康搞起来;另一方面,专业的要更专业,以专业的药学服务留住消费者,强化处方药经营,拓展专业药房的市场份额。中国药店:www.ydzz.com

  四是创造条件开办药诊店、社区卫生服务站等,以获取更多的客流。中国药店:www.ydzz.com

  五是推动地方加快建立电子处方流转平台,布局承接处方外流大市场,将原属于门诊药房的业务持续转移至社会药房。中国药店:www.ydzz.com

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