智慧科技助力医保基金精细化管理
【2021年06月上半月刊 总第279期】【作者：钟园园】【阅读量：14020】【大 中 小】【打印】
医疗数据的统计、分析、精细化管理不仅需要强大的数据通信和计算能力，更需要对医疗全过程的准确理解和成本精算，才能帮助政府实现“智慧医保”的服务能力。中国药店：www.ydzz.com
5月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式实施。中国药店：www.ydzz.com
作为我国首部医保监管条例，《条例》要求加强监管和社会监督，管好用好医保资金，后续相关的细则出台和技术能力的提升也在推动监管制度的进一步精细化。自此，医保基金精细化管理成为每家医院、每个城市政府部门的必答题。中国药店：www.ydzz.com
医保支付走向“以患者为中心”中国药店：www.ydzz.com
今年3月8日，国家医保局发布了《2020年医疗保障事业发展统计快报》。在医保支付改革方面，提到了试点城市的最新进展：中国药店：www.ydzz.com
持续推进支付方式改革，在30个城市开展DRG付费国家试点工作，30个试点城市全部通过模拟运行前的评估考核，进入模拟运行阶段；中期确定了71个城市开展区域点数法总额预算和DIP付费试点工作。中国药店：www.ydzz.com
其中，DRG付费是按疾病诊断相关分组付费，DIP付费是按病种组合分值付费。对于目前医保支付使用的DRG和DIP两种支付方式，国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员顾雪非认为，这两种支付方式各有优劣：中国药店：www.ydzz.com
DRG支付有助于提高基础效率，医院为获得合理收益，会缩短住院天数，降低不必要的服务。但DRG也有缺陷，如它是按项目付费鼓励医院收治更多的病例；而采用DIP支付，虽然在临床医学病案管理上更加科学便利，但更考验医院的治理能力。中国药店：www.ydzz.com
对于目前医保支付使用情况，清华大学医院管理研究院杨燕绥教授认为，我国医保付费经历了以医院为中心的数量付费阶段，正在进入以医生组和科室建设为中心的疾病诊断分组付费阶段，未来将走向以患者为中心的按医疗服务价值付费。她强调，我国医保付费经历了从人工与单数、计算机与信息化和智能与大数据的发展阶段，价值取向也从数量FFS（按照服务数量付费）、质量FFD（按照服务质量付费）开始走向价值FFV（按照服务价值付费），即以患者为中心。中国药店：www.ydzz.com
医疗价值付费如何“以患者为中心”？中国抗癌协会康复会会长史安利给出两点建议：中国药店：www.ydzz.com
1.减少医生医疗职责范围之外譬如行政方面的职责，让医生回归医疗服务的本质。中国药店：www.ydzz.com
2.借鉴国外经验大幅培养医护人员并接入社会资源，分担简单的医疗服务职能，而当下无论是医护人员培养体系还是职业编制等人才出口机制都相当紧缺。中国药店：www.ydzz.com
按照美国著名医疗政策专家 Ezekiel Emanuel的观点，中国有65%的卫生总支出都是用于医院服务的，相比起来德国只有29%，美国只有32%，对于医院资源的过度依赖是中国当前医疗服务效率无法有效提升的关键。基于美国医改的经验，得出的一大结论就是将医疗护理移出医院，实现从医院护理到专业护理、机构护理和门诊护理的迁移和转变，让越来越多的人在医院之外得到治疗。中国药店：www.ydzz.com
史安利补充到，国际社会对患者的高度关注表现在政府、医院、医生与民间患者组织实现联动，共同构建了覆盖预防、治疗、康复和生老病死全程管理的医疗服务体系，尤其是患者组织对患者教育的推动作用，使得医疗过程中的康复护理、预防等环节从医院流出，住院率大幅下降，医疗资源的服务效率明显提升，对于当下中国医疗服务升级的借鉴意义重大。中国药店：www.ydzz.com
智慧监管进行时中国药店：www.ydzz.com
近年来，在国家医保局保持打击的高压态势下，欺诈骗保行为得到一定遏制，但仍普遍多发，且主体多、环节多、行为隐秘性强，打击治理欺诈骗保形势依然严峻。中国药店：www.ydzz.com
为了实现医保精细化管理，引导医保基金更加规范、合理管用，以应对医疗费用过快增长的趋势。如何规范医保基金使用，建立统一标准和建设智能审核系统显得尤为重要。中国药店：www.ydzz.com
自国家医保局成立以来，智能监控就作为医保对医疗服务监督的抓手备受重视。尤其是《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》、《国家医疗保障局办公室关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》等文件，不仅明确了引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量的方向，也要求各地根据欺诈骗保行为特点变化完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，提升智能监控效能。中国药店：www.ydzz.com
同时，国家医保局也选择部分积极性高、信息化基础较好的地区开展智能监控示范点建设，探索基于大数据的医疗费用智能审核，丰富监测维度，进一步提高智能监控的覆盖面和精准度。2019年遴选了32个基础条件好、信息化水平高的地方，探索利用信息平台、信息技术启动医保智能监控示范点工作。中国药店：www.ydzz.com
其中，天津、滁州等地完善了医疗专业知识库、医保电子病历库等数据库；重庆、广州等地精准制定智能监管规则和指标；金华、成都等地建立了按病种智能审核模型；衢州、南通、沈阳等地实现了远程视频监控；上海、湘潭、沈阳等地应用人脸识别技术；厦门、吉安等地引入区块链技术，综合应用科技信息技术实现大数据智能化监管。中国药店：www.ydzz.com
据了解，目前各医保智能监控示范点的探索也多采用复合式的监控。中国药店：www.ydzz.com
以社会医疗保险参保人达1275万、涉及医保基金支出约145亿元（2019年数据）的广州市为例，就采用“人脸识别+视频监控”等技术手段，基于目前已经实现的大数据病种分组，实现对全市病种分组相对应的医院远程查房，保障住院病人准确率，及时发现冒名顶替住院等违规行为。据了解，广州医保智能监控系统还可以构建疾病治疗相关因素画像模型，形成规范合理的疾病治疗方法及费用，辅助预测疾病基金支付情况，引导临床优化诊疗行为，降低基金风险。运行期间，医保部门管理人员可以抓取定点医疗机构接收的参保人出入院登记信息，并针对住院患者随机或指定的发起抽查任务——医护人员针对发起的抽查任务进行打卡操作，识别有无异常情况；如患者异常不能识别，核实情况后可进行拍照上传举报。中国药店：www.ydzz.com
至于沈阳，则是开展了第三方智能审核监控工作。沈阳28家二级以上医院安装并运行了电子病历智能审核系统，自运行以来共发现违规17478例，已追回定点医院违规费用946.45万元。两年来查处定点医院违规案例108家次，其中暂停定点服务资格6家，暂停科室服务资格60家，暂停医务人员服务资格105人。两年来累计节省医保基金支出7000万元，智能监管成果明显。中国药店：www.ydzz.com
