大病医保：“转正”后考验
【2012年10月上半月刊 总第139期】【作者：王军】【阅读量：104682】【大 中 小】【打印】
完善大病医保制度，其目的是结合商业保险的控费能力，提高医保结余资金的利用率。这一做法固然可喜，但对其未来的可控以及对深化基本医保的借鉴，更需引发思考。中国药店：www.ydzz.com
日前，发改委联合卫生部、财政部等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），对城镇居民医保、新农合的参保（合）人，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步报销，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的保障机制。中国药店：www.ydzz.com
再保险中国药店：www.ydzz.com
国药控股高级行业研究员干荣富分析认为：“大病医保资金是对存量资金的利用，而非额外筹集的新增医保资金，是‘国家购买服务’的具体表现之一。”中国药店：www.ydzz.com
他表示，向商业保险购买大病医保所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资时统筹解决，不再额外增加个人缴费负担。中国药店：www.ydzz.com
“商保模式”的目标是在基本医保已经报销的基础上，通过购买商业保险给予再次报销，形成“再保险”，要求实际报销比例不低于50%。中国药店：www.ydzz.com
一不愿透露姓名的证券业人士表示，国家层面既需要考虑尽可能提高医保资金的利用率，又不能使医保资金结余过少危及政策的延续性，“这非常考验各级医保部门的资金管理能力。”中国药店：www.ydzz.com
医保资金结余不足会影响到医保资金的正常支出和运行安全，结余过多说明保障水平较低，不利于减轻参保人员的就医负担。以城镇职工基本医疗保险为例，统筹基金累计结余原则上应控制在6个月到9个月平均支付水平，累计结余超过15个月平均支付水平的为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的为结余不足状态。中国药店：www.ydzz.com
8月2日，审计署发布的《全国社会保障资金审计结果》显示，2011年，全国新农合、城镇居民医保和城乡居民医保基金收入合计2676.25亿元，支出合计2110.25亿元，三项基金累计结余1363.78亿元，其中新农合基金累计结余824.42亿元，城镇居民医保基金累计结余413.57亿元，城乡居民医保基金累计结余125.79亿元。可以看出，从全国范围来说，城镇基本医疗统筹基金结余率偏高。中国药店：www.ydzz.com
该证券业人士分析认为，保持合理的沉淀率需综合考虑多方面因素，比如：制定怎样的报销比例、保哪些病种、何种价格水平的药可以报销等。在此方面，作为风险管控的专业实体，其管理资源和控费能力将起到关键作用。中国药店：www.ydzz.com
商保关键中国药店：www.ydzz.com
“商保模式”的前身是“太仓模式”和“湛江模式”，其成功关键在于商业保险公司保持了“保本微利”的原则。以“太仓模式”为例，太仓市社保部门只允许保险公司有4.5%左右的成本，收益不超过5%。向全国推广的“商保模式”中，商业保险公司在更大的利润诱惑下能否秉持这一原则却存在变数。中国药店：www.ydzz.com
干荣富表示，“目前已有包括太平洋保险、中国人寿保险等国内6大保险公司介入”，积极性非常高。原因在于：一是城镇居民医保和新农合两项结余资金相加超过1000亿元，对商业保险公司来讲是“凭空诞生”的巨大市场；二是受医保报销比例的限制，农村有很多疾病尚未纳入，国家购买保险服务后，将进一步扩大就医需求。中国药店：www.ydzz.com
然而，有不少专家依然担心商业保险这份积极性的持久力。中国药店：www.ydzz.com
国务院医改办医改二处处长李瑶光指出了商业保险存在某些顾虑的由来：一、就普通商业保险来说，“并不是所有想参保的人来投保，保险机构都欢迎”，但对于大病保险来说，只要居民参加了基本医疗保险，承办的商业保险机构都必须接受；二、普通商业保险需要居民缴纳多少保险金、保险机构给居民报销多少比例等，都是由保险公司自己来定，但对大病保险来说，报销额度等由政府来制定。中国药店：www.ydzz.com
前世看今生中国药店：www.ydzz.com
“太仓模式”和“湛江模式”在实践的成功中也暴露出不少缺憾，成为专家对“商保模式”的担忧点。中国药店：www.ydzz.com
“湛江模式”是指湛江市政府部门与中国人寿保险公司达成协议，将湛江市居民、职工和公务员个人医保缴费部分的15%（分为20元和50元两档）向其购买大额补充险。中国药店：www.ydzz.com
对于“湛江模式”，湛江市人力资源和社会保障局副局长李雄就曾指出作为当局者的困惑：“待遇水平年年要提高，医疗费用年年在增长，而湛江经济欠发达，政府财政收入不高，城乡居民的生活水平较低，以致筹资能力不强，基金压力很大。”“特别是与省城的大医院实行同城结算后，问题更加突出，因为省城大医院的医疗费用远远超过我市同类医院的水平，我们无法进行监管，费用无法控制。”中国药店：www.ydzz.com
“太仓模式”是指江苏省太仓市按照每人每年职工50元、城乡居民20元的标准，从基本医保基金中切出一小部分，向商业保险公司购买保险，建立起覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度。中国药店：www.ydzz.com
但这一适用于经济发达地区的“太仓模式”也并非完美，推广到全国后，地区差异就将显现。社科院社会政策研究中心主任杨团指出：“第一、各省制度难以统一和对接；第二、各地筹资水平不同，保障水平有高低，可能出现新的不平衡。”中国药店：www.ydzz.com
对外经贸大学保险系教授孙洁认为，户籍限制的问题也将构成对“商保模式”的制约。“因为各地财政都是‘分灶吃饭’，参保者只能在户籍所在地参保，一旦参保者到异地打工，很难异地报销。”中国药店：www.ydzz.com
再推广中国药店：www.ydzz.com
在部分专家看来，由地区试点成功转化而来的“商保模式”，本身也是一次试点，只是试点范围由地区推向了全国而已。有种判断是，在“商保模式”成功经验基础上，可能将商业保险引入基本医保范畴。中国药店：www.ydzz.com
对此判断，中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏表示极力推崇，他认为基本医保也该交给商业保险——把基本医保经办职能通过竞争方式交给商保，这样的制度安排可以充分调动商保公司的积极性，使其致力于提高效率、更好地管理医院，管理好社保资金。中国药店：www.ydzz.com
他还表示，只许商业保险负责大病保险却禁止其经办基本医保的制度安排明显缺乏效率，长此以往，要么是医保资金很快不敷使用，要么是商保最终发现大病医保业务无利可图，黯然退出，变成城乡居民实际上没有大病保障的局面。中国药店：www.ydzz.com
