中国药店－门统“烫嘴”，合规比利润重要

　　聚焦全国各地医保部门严打门统药店医保基金使用乱象，合规已然成为门统药店未来生存发展的必修课，但这需要监管的正确指引和循序助推。

　　自门诊统筹政策在零售药店实施以来，药店其实是处于复杂的矛盾当中，一边呈现出积极参与的热情和对统筹长期红利的期待，一边又因经营的低迷和监管的严苛叫苦不堪。尤其是去年年底至今，多地药店出现因医保基金的违规使用而接连受罚的案例，甚至不乏知名的连锁药店，这对门统药店的合规经营敲响了警钟。只有“合规”成为所有企业的的共识和行动，才能为国家处方流转相关措施的加速落地提供更有力的信心。

　　乱象丛生，隐患重重

　　根据医保部门公布的门统药店违规案例可以看出，门统药店违规经营的表现主要涉及串换药品、先药后乱开处方违规售药、诱导消费等，其中有药店“无意识”的违规操作，也有套保骗保的恶劣行径。

　　据了解，串换药品包括将非药品换成药品、把报销比例低的药品换为报销比例高的药品、把医保目录外的药品换为医保目录内的药品进行结算等。串药作为典型的套保骗保手段之一，在药店终端一直存在，但在门统药店表现得不是最明显。

　　某药店高层透露，医保串换，可先在ERP和医保系统用医保目录内的商品结算收款，随后在自己的ERP系统退款，再重新按串换过的商品去平衡进销存。串货主要依靠假冒票据来掩盖，医药公司或者厂家业务员给药店提供空开票据，医保部门无法实时监控，很难检查出来，而且监管部门也不可能逐个筛查，只有发现进销存数据有误差后，才会有针对性进行检查。

　　恶意骗保的另外一种手段就是直接套现，但除非药店有大量的票据提供支撑，否则很难操作。“这要求药店要把进销存做到极致，对于药店比较有难度。一般统筹药店医保药品占比达90%以上，只有10%的药品不能刷医保卡，从这10%中间来套现的额度很有限，药店没必要去冒这个风险。”

　　因处方管理不规范导致违规销售药品，进而退还医保基金，药店自行承担损失这一现象在门诊统筹药店比较多见。据悉，门统药店处方审方管理中时常会出现超剂量开方、诊断书写不全、用法用量不适宜、重复开药、冒名购药等问题。比如，有的药店会诱导消费者开具“大处方”，一张处方上有很多药品，集中使用门诊统筹购药。有的处方是女性用药，但医保卡持有者是男性，有的医保卡持有者为成人，处方中却出现了儿童用药等。有的处方存在超量情况。一般慢病处方只能开一个月的用量，最长不能超三个月，但由于药店店员对药品的界定不清晰，无法判定是否属于慢病用药，就会存在超量刷卡的风险。此外，也有部分门统药店存在处方不全、电子处方开具时间滞后于医保系统结算时间、门诊统筹处方非定点医疗机构开具等问题。

　　河北神威特药部总监霍秋芬介绍，由于各地政策不同，对于合规处方的要求也不同，如果药店对与医保部门签订的协议内容不熟知，很容易就出现违规开方行为。“河北省冀南地区OTC产品可以自选，但是唐山OTC产品只要是统筹报销，必须凭处方。而且河北省要求，必须是有统筹资格的定点医疗机构开具的处方才能报销，但是药店终端执行时，经常会发生患者出具一张处方购买了药品，但实际上处方不合规。此外，由于医保限制用药非常复杂，有的处方专业术语很强，店员认为它符合刷卡的范围，但是医保认为相关表述不符合。”

　　受医保部门对于门统药店商品配置以及参考省级医药采购平台价格销售医保药品的限制，门统药店的毛利空间严重缩水。为此，有药店通过抬高药品价格等手段诱导消费者医保购药，也有药店虚假宣传“医保卡可刷生活用品和保健品”、“门诊统筹不用，年底额度将清零”等，不仅损害了消费者的经济利益，也给门统政策实施和医保基金造成了重大安全隐患。

　　在门统药店的日常管理中，也存在不合规经营的情况，被访对象反映比较普遍的是：对于参保人员委托他人代为配药的，药店未核对购药人合法身份证件并登记备案；药店在凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品时，未留存处方复印件或拍照电子件；药店未按要求落实进销存管理制度，未做到账实相符；药店以医保定点名义进行商业广告和促销活动，通过发放实物、卡券、返还现金等形式，诱导患者购药，造成医保基金损失等。

　　探本溯源，辩证看待

　　对于门统药店出现的各种违规问题，被访者大都表现出理智中肯的态度，认为既有门诊统筹政策推进速度与现有监管制度不匹配的原因，也有药店自身“红线”意识坍塌的原因。

　　不到一年的时间，全国60多万家零售药店中有将近一半纳入了统筹，但是结果远远不如预期。“如果医院能有处方流转出来，给药店做了引流，如果药店的客流、销售都是增长的，说明门诊统筹这件事有意义。但是从行业反馈看，门统药店实际是在透支自己的存量客户，加上医院的处方流出还遥遥无期，经营压力下药店难免铤而走险。”

　　有药店相关管理层指出，药店和医院不同，大部分医院是非盈利性单位，而药店是企业，要追求商业利益，特别是上市企业背靠资本更要逐利。尽管这几年医改政策看似最终是为了实现医药分家，让处方外流、药店真正发挥其功能，可是从现实看很多都是流于形式，那些率先趟路的门统药店成为了医改的牺牲者。

　　山东仁和堂医药集团有限公司副总经理王洪杰坦言，有的地区前期医保政策下发时过于粗放，培训引导不到位，企业理解有分歧，当后期有些地区政策宽松了，行业就会存在侥幸心理，认为“你做我也做”。“目前，对于门统药店的监管没有一套特定的体系和标准，药店只知道参与统筹能享受的政策是什么，而具体怎么做，哪些刷卡算超范围，处方如何界定，哪些地方应规避都不清楚。”王洪杰指出，对于合规的医药企业来说，肯定希望监管越严格越好，有利于行业的规范化发展。但应该遵循先有政策，再执行、监管、处罚，而不是边出问题边解决，这样药店试错违规的成本太高。

　　在湖北某地区药店高管看来，当地医保部门也很茫然，药店在参与门诊统筹时虽然与医保部门签订了医保协议，但很多条例都是框架，没有具体的细则，而当药店出现基金使用异常，或检查中查到了问题，就给予不同程度的处罚，这对药店来说不太公平。

　　“药店申报统筹一直秉承自愿的原则，但相比最开始的踊跃参与，现在很多药店都在观望，有的甚至不想参与了。”多家药店抱怨，在大环境影响下，医保基金付款延迟，有些门店甚至押账超30%，少则几百万，多则上千万。政府一方面鼓励药店用统筹，一方面又告知药店“没钱，结不了款”，药店经营常常陷于两难的境地。

　　从众多中小连锁药店的发声中可以看出，门诊统筹在具体执行中面临着各种堵点和问题有待解决。但头部连锁、大型连锁凭借更多的门诊统筹资质、规模、合规、信息系统、商品力等方面的优势，去年仍然保持了较高的增长。因此，从长远来说，政策对药店的价值一定是正向的，各中小连锁药店应反躬自省，多审视自身的不足。

　　“有些违规问题其实是行业长期以来一直存在的，只不过门诊统筹政策促使医保基金的监管力度加大，使得药店各类违规情况更多地暴露出来。”湖北某药店高管表示，不少中小连锁药店经营者法律法规与底线意识淡薄，没有建立合规的管理体系，有的企业制定了合规管理制度，但其设置的岗位和流程无法真正有效运转，导致经营或多或少存在灰色地带。

　　有据可依，科学监管

　　门诊统筹事关国家医保基金的安全，加上门统药店经营中出现的问题多样复杂，各地都加强了对门诊统筹医保基金的使用、管理与监督，一般采取药店自查、同行互查监督，医保部门飞检、抽检、日常检查、数字技术监测，以及社会监督等方式，严格对药店处方管理、费用结算、门统身份认定等环节进行审核，严厉打击套刷门诊统筹基金、虚假处方、串换药品等骗保行为。

　　去年9月，国家医保局发布了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，以加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。自此，全国所有门统药店都采取了智能监管的新模式，有效弥补了监管漏洞。

　　由于各地推进门诊统筹的时间不一，医保监管的能力和水平也不同。像河北、江苏等省份放开统筹较早，监管体系已逐渐完善。霍秋芬介绍，河北当地医保局要求药店参与门诊统筹时就必须进行进销存的联网，而且统筹门店必须安装高清实时摄像头。上线智能监管系统后，所有的监管数据都能上传至国家医保信息平台，有效遏制了药店的违法违规行为，加快了监管部门的处理效率。目前，河北地区已经形成了日常审核、现场核查、大数据分析、全场智能监控等多种方式的常态化监管体系。

　　“门统药店监管的频次、维度高于一般药店，每次检查的内容也不同，有时候检查国家辅助用药，有时候核验处方，有时候探店查验进销存数据，抽几个商品看看，有时候检查门店关键技术人员是否在岗，了解员工对于门诊统筹政策的掌握情况，门店是否有对统筹做违规宣传等，检查的项目不会特别多，但都很直接、细致。”霍秋芬表示，神威作为较早参与统筹的药店，监管部门对其从准入时就设定了较高的门槛，各门店包括店长、店员、收银员、执业药师不同岗位人员都要先培训、考试合格后才能上岗，还要对门店现场的软硬件、制度、花名册、人员配备进行验收。可以说，对于门统药店来说，合规是放在第一位的。

　　以徐州地区为例，据当地某药店高层透露，“监管部门明确要求处方的使用必须兼顾合理性和合规性。合理性是指药品配备是否合理，处方上的语言表述是否为医生的专业术语。合规性比如中医三味成方，三种中药，一种500克，一种5克，这肯定不合规。对于处方量规定，慢病处方2-4周，超过4周严格查处方。在进销存查验中，一旦超过500元数据对不上就罚款，甚至扣分，扣分达到一定分值门店就降级。此外，不同的门店每天刷卡额度、处方量、客单价都有限制，医保局对门统药店的合规经营给予了非常清晰的指引和说明。”

　　对于门诊统筹政策推进时间比较晚的省份，医保部门大都是摸着石头过河，依靠智能监管数据设定了一些监管指标。“比如，一旦发现药店统筹基金使用过多，就会约谈、警告，同时每月对‘红榜药店名单’进行检查；客单价超一千，药店就会上红榜；再如，药店当天做了20笔业务，其中有几笔超过区域其它药店均值，那么这几笔也可能上红榜。”

　　湖北吴都药业连锁总经理严昌明表示，根据医保大数据显示，门店如果当月医保基金使用排名前列、当月有销量突出的商品上榜时，都会被医保部门列为重点检查的范围。但同时，医保部门也开通了大数据疑点稽核及申诉平台，药店可对于疑似违规的情况给予说明和申诉，一定程度上体现出监管人性化的一面。

　　把握尺度，源头杜绝

　　去年年底以来，门统药店正在经历着“秋后算账”的忐忑期。从各地医保部门的专项检查情况来看，呈现出范围广、项目细、力度大的特点，并将违反《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》各项规定的行为作为检查重点，尤其是加强对门店药品、外配处方、购药清单、门诊病历、配送凭证、代购（领）登记等各环节可能存在的风险点核查。

　　从对门统药店违法违规行为的处理结果来看，医保部门主张“弹性”原则。比如，根据违规情形轻重，对未造成医疗保障基金损失的，对其负责人进行约谈、批评教育、限期整改；对已造成医疗保险基金损失的，拒付相关违规费用，并根据医保服务协议规定进行处理；涉嫌犯罪的，依法移交公安部门。

　　医保部门公布的各类处罚信息，彰显了监管部门惩治医保基金滥用、肃清行业风气的决心，给那些走偏道、钻空子的药店以警戒。但如何保持适度、公正？“短期看，药店还没有享受到统筹的利益，在处方流转不顺的情况下，药店实际上是医改政策的贡献者，牺牲了自己的利益空间。而且监管部门的许多条款很专业，每个药店的理解也不同，很容易出现非故意的违规，因此对于前期实践新模式的药店建议采取以教育为主、处罚为辅的方式。”霍秋芬说道。

　　张仲景大药房副总经理樊艳建议，对于首违、轻微违规行为，监管部门应要求整改，不处罚。确实属于员工失误，将药品名称输错而导致的名称不一致等轻微情形，采取柔性执法，通过诫勉谈话、限制整改等非经济处罚措施，达到惩罚与教育相结合的目的。而对于串刷医保等严重违规行为，则应列入医保黑名单，真正起到震摄作用。应根据药店履约情况、违规情况进行分类监管。通过日常医保检查、群众举报、大数据监测等手段，对统筹药店的合规情况进行监测，然后评估评级，合规经营的统筹药店少监管，违规药店多监管、严监管，避免劣币驱逐良币，实现医保合规的统筹药店留下、医保违规的统筹药店退出。同时，强化对参保人员的宣传教育和惩戒。

　　江苏某药店管理层指出，对于患者来说，门诊统筹就是政府给的福利，抱有“不用白不用”的心理。因价格管控，药店都是低毛商品，怎么挣钱？于是，厂家力推高毛黄金单品，想办法让其纳入医保目录，而药店为了争取顾客，通过做活动低价促销、联合用药方式，诱导消费者通过统筹购药。“很多事情药店不想做，但是患者想做，你不做我就去另外一家，客流就流失了。”因此，真正解决套保骗保，必须从源头监管，而不是末端控制，对工业企业、消费者都应该有所监管和惩罚。

　　筑牢合规根基

　　不管怎样，可以预见，在门诊统筹这一大趋势下，严监管守护好医保基金，一定是医保监管的主旋律，合规也已然成为门统药店未来生存发展的必修课。

　　樊艳建议，药店应把门诊统筹作为重要的风险管控来执行，依照医保相关法律法规要求，从合规文化入手，建立合规制度、流程与管理工具，从风险的识别、评估、控制、监督、评价等建立医保合规的风险内部控制体系。一旦触碰了红线，内部的惩处要比监管更加严厉，只有这样才能从内部规避风险。同时在合规管理方面，要实现源头控制、过程管理、结果问责，实现经营全过程的合规，有效预防医保违规的风险。

　　相关监管部门应重视药店的生存和长远发展问题，在药品价格或补贴政策方面予以考虑。“统筹药店确实有医保定点药店公益性质，但本质上统筹药店还是社会药店，是经济组织，要考虑经济组织的盈利属性，在统筹药品价格上要给予合理的加价政策，否则将严重影响统筹药店的生存，影响国家对零售药店行业药品供应保障功能的角色定位与布局，进而影响国家医药分开政策的落地。”

　　据了解，河北神威大药房专门成立了相关部门对接统筹业务，下设了培训、政策研究等不同岗位，同时对信息化系统进行了对应的改造。凡是参与门诊统筹的门店，其培训内容不涉及业绩指标、销售、毛利等，只讲合规，包括培训员工的基础医保知识、学习医保局的相关文件、报销流程等，通过制度来管理员工，通过系统监测对违规行为进行提醒、预警。

　　一些中小连锁着力于从商品出发，不断完善和优化医保统筹目录商品，减少大单品，以常规商品为主，同时降低门店某些商品的客单价，以减少违规销售。河南动销企业管理咨询有限公司总经理郑佩建议，“门统药店需要结合医保药品目录，梳理出自己门店的商品品类，并尽可能扩大门诊统筹品种。由于门统品种加价幅度有限，甚至很多品种根本不允许加价，所以与厂家和代理商的沟通尤为重要，争取从上游获得更多的销售返利。”

　　郑佩指出，门统药店的各项政策制定是以地区为单位，存在差异性。药店经营者要清楚了解当地医保部门制定的各项政策，包括药店准入条件、销售过程监管、处方流转来源、日常监管重点事项等，确保统筹药店在日常经营中少犯错。做好门统政策的宣传拓客和公众教育，帮助患者提升合规医保购药的意识也是很重要的环节。

　　人间正道是沧桑。药店经营者要从思想上树立合规经营、红线与底线意识，敬畏法律法规，同时清楚地认识到门诊统筹给零售药店带来的机遇，不能只顾眼前利益，而忽略和损害了自身及整个行业的长远发展。


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门统“烫嘴”，合规比利润重要

【2024年02月上半月刊总第311期】【作者：余欣】【阅读量：5178】【大 中 小】【打印】

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