政策和市场双轮驱动下的商保机遇
【2023年12月上半月刊 总第309期】【作者：姜志敏】【阅读量：8418】【大 中 小】【打印】
在政策引领、市场带动、科技赋能下，药店业务与商保结合实现了模式创新、服务提速，但零售药店若在此赛道布局，需做好诸多准备。中国药店：www.ydzz.com
随着人们健康意识的不断提升，老龄化社会对医疗、康复和护理的迫切需求，居民对“保险+养老服务”的需求不断提升，再加上基数不断增大的慢性病人群，“购药贵”难题突出。商业健康险作为基本医疗保险的补充，近年来支持性政策频出，市场需求不断增加，市场份额不断扩大，呈现欣欣向荣的发展态势。中国药店：www.ydzz.com
政策助推下的商保衍变中国药店：www.ydzz.com
从数据上看，基本医保很难在老龄化的环境中长期高效地满足人民日益增长的健康需求。据睿颐曜达（上海）健康科技有限公司执行董事、创始人战海涛介绍，2020年医保基金支出的复合年增长率为16％，高于收入的复合年增长率14%，基于现有的趋势，基本医保基金预计于2028年接近盈亏平衡，并于2030年亏损接近3445亿元。中国药店：www.ydzz.com
从各保障层的支付占比来看，支付结构仍有调整的空间。以肿瘤特药支付占比为例，基本医疗保险、大病保险、医疗救助这三重基本保障层占比仅为35%-45%，保障范围有限；作为补充保障层的补充医疗保险、商业健康险、慈善捐助、医疗互助等占比较小，其中，商业健康险占比约6%，补充医疗险占比小于1%；而个人自费占比45%-55%，居民负担仍较重。中国药店：www.ydzz.com
为调整社会支出结构，国家政策不断推动完善商业健康保险的发展，致力于建立以基本医保为核心的多层次医疗保障体系，化解医保未来面临的收支困境。中国药店：www.ydzz.com
2019年11月，中国银保监会发布新修订的《健康保险管理办法》，突出了健康险的保障属性，明确了各类健康保险产品的产品特点和要求。2020年1月，中国银保监会等13部门联合发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，再次对商业健康险的发展作出规划，提出力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元，涉药市场2000亿元。2020年2月，中共中央国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”中国药店：www.ydzz.com
2021年3月，《“十四五”规划和 2035 年远景目标纲要》提出，健全全民医保制度，积极发展商业医疗保险，深化保险公司改革，提高商业保险保障能力。2022年5月，中国银保监会印发《关于保险业标准化“十四五”规划的通知》，提出支持保险机构为人民群众提供覆盖全生命周期的、满足不同收入群体需要的健康保险产品。中国药店：www.ydzz.com
因此，三重基本保障制度已基本形成，但各保障层次间的衔接及保障形式仍有待深化。商业健康险（普通商业健康保险、个人税收优惠商业健康保险等），在政策引导下，保障基本医保覆盖范围外的部分，并呈增长态势。根据相关数据，2025年商业健康险预计占比10%，2030年预计占比可达23%。中国药店：www.ydzz.com
系列利好政策加持下，商保业务逐年发展，相应政策已在逐年变化，在倡导真创新、推动商业健康险模式从“保健康人”向“保人健康”发展的同时，引导商保愈加合规化。因此，为倡导健康险业务良性创新，监管及时刹车“药转保”业务，银保监会财险部下发的《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》，要求“不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务”“紧紧围绕保险保障本源开展产品创新工作，结合不同被保险人的风险特点，持续优化保险产品，体现风险保障责任，满足不同人群在药品和健康管理等方面的需求。”既纠偏脱离保障本源的业务模式，也指出了“医药+商保”创新融合的正确方向。中国药店：www.ydzz.com
“总体而言，从政策走向上来看，一方面国家政策利好商业健康险发展，关注重点从拓宽保险业务范围和健全保障服务体系，到重点突出深化保险业改革和提高商业保险的保障能力；另一方面，多部门发文促进商业健康险行业规范化发展，从商业健康险产品保障责任范围、销售规范、理赔、产品定价等方面进行规范。”普华永道中国医疗健康咨询合伙人李燕姝说。中国药店：www.ydzz.com
市场反馈良好，待挖掘空间巨大中国药店：www.ydzz.com
监管层规范短期健康险行业的行为，虽然让已经在此方面投入较多、合作较深的连锁药店受到较大影响，如对客流的影响，需向对产品突然停掉不理解的顾客做出解释等，但也让很多药店看到市场对商保的旺盛需求，患者不断询问是否还有新产品、希望上架的殷切期待，让连锁药店探索新赛道的信心倍增。中国药店：www.ydzz.com
战海涛表示，从医疗健康的需求端来看，患者可及难、负担重。如老龄化激发高保障需求，对先进治疗手段需求旺盛；创新药费用高昂，患者负担重；创新医疗资源稀缺，限制可及性。从供给端来看，创新药高速发展，但仍存在进院难度高、医生对创新药使用谨慎，以及商业化途径单一、市场覆盖率低等问题。从支付端来看，医保筹资增速放缓，医保支出持续上升，支付压力不断增大，产业呼吁新支付方。这都说明健康商业险存在巨大需求空间。中国药店：www.ydzz.com
市场需求持续增长也可从具体数据上得到印证。从医保外医疗费用支付分布情况来看，个人全年医疗支出中商业保险报销，从2021年的54%上升至2022年的69％，近三年中，商业健康险报销占治疗总支出比例逐年上升，个人支付医疗费占比逐年下降。同时，健康险的保费规模快速攀升，尤其是仅2023年半年时间，健康险的保费规模就已经接近2021年全年，且健康险占保险总保费的比例大幅提升，与健康险占GDP的比重趋势相同。“2010-2022年，我国健康险占保险业务的比重从4.7%提升至18.43%，健康险深度从0.16%上升至0.72%。”漱玉平民大药房政企创新事业部总经理窦云龙表示。中国药店：www.ydzz.com
目前，商业健康保险的销售渠道包括个人保险渠道、团体保险渠道、银行保险渠道、电子商务渠道、集团互动渠道等。产品类型有：疾病保险（重疾险、防癌险）、医疗保险（住院医疗、意外门诊医疗、住院津贴、牙科、孕产）、护理保险、失能收入保险等，有高中低之分，其中高端健康险主要做特需服务，如海外就医、高端体检等，中低端健康险主要集中在养老、寿险，寿险以个人为主，养老以团体为主，且目前主要是费用补偿型。中国药店：www.ydzz.com
商保还积极布局带病体保险产品体系，满足患者群体医疗保障需求。如泰康在线面向行业推出多个带病体保险产品，包括全人群可投保的百万医疗险、重疾险和单病种复发险等。同时，商保创新支付解决方案的提出，更实现了保险产品形态的创新和全人群的覆盖。中国药店：www.ydzz.com
但是，商业健康险的发展还面临诸多瓶颈，如保险产品只能给付费用，无法提供服务；保险公司没有话语权；健康管理的经营模式仍未找到；健康险盈利成问题；道德风险普遍存在；医疗服务的非营利性等。因此，目前商业健康险的发展仍处于探索阶段，并没有一个统一明确的路径。中国药店：www.ydzz.com
与药店合作空间值得期待中国药店：www.ydzz.com
随着医保控费改革加速医院处方外流，院外药品市场持续扩大，药品零售规模增长迅速，在个人负担亟需降低、基本医保保障有限的背景下，商业健康险被寄予希望来承担更多支付职能，商保公司开始探索与零售药店的合作模式。中国药店：www.ydzz.com
另一方面，在政策和资本的推动下，药品零售业集中度持续提升，竞争加剧、盈利承压，跨界合作、多元发展已成为药店寻求增长的方向之一，商保业务逐步成为其赢得患者的新赛道，双方融合创新的合作模式探索已经开启，“医+药+险”的融合有望进一步深化。中国药店：www.ydzz.com
零售药店拥有庞大的会员群体、大量的药品经营数据以及专业的服务能力，保险公司则拥有成熟的业务模式、丰富多样的保险产品，两者通过优势互补、互赢互利、深度融合，能够合力探索在药店场景下定制相应的保险，打造专业的团队，增加药品销售的同时提升患者的黏性。因此，商业健康险与药店合作的潜力空间不容小觑。中国药店：www.ydzz.com
近些年，已有一些药品零售连锁企业积极探索药品和保险业务相结合的模式，与药企、保险公司、经纪公司、第三方平台等合作，引入健康人群特药险、商保创新支付解决方案、企业补充医疗保险、权益类增值服务、药品福利计划等产品和服务，取得了一些成绩。如一心堂第三方保险销售额占整体门店销售份额不断增加，呈现快速增长态势；老百姓大药房已与保险公司联合成功打造了“保险+视频问诊+药品配送”全闭环健康管理服务，等等。中国药店：www.ydzz.com
在政策引领、市场带动、科技赋能下，药店业务与商保结合实现了模式创新、服务提速，但零售药店若在此赛道布局，李燕姝建议需做好以下准备：确定商业模式与利润目标；客群信息的数字化管理与标准化；分群管理不同支付方式的顾客，做好梯次管理；探索产业链利益格局重新分配下的参与方式等。中国药店：www.ydzz.com
