门诊统筹药店“关隘”重重
【2023年09月上半月刊 总第306期】【作者：余欣】【阅读量：17490】【大 中 小】【打印】
门诊统筹政策的推进节奏、细则要求、目标诉求与药店的实际经营存在较多的不适配，药店在具体实践和探索中面临着一些共性的难题和冲击。中国药店：www.ydzz.com
自药店门诊统筹政策在全国相继实施后，有关改革的争议便不绝于耳。本来是一件利国利民利行业的好事，却在落地执行中暴露出诸多的问题。经《中国药店》调查采访，药店人认为政策的推进节奏、细则要求、目标诉求与药店的实际经营存在较多的不适配，药店在具体实践和探索中面临着一些共性的难题和冲击。中国药店：www.ydzz.com
进程提速 被动接受 中国药店：www.ydzz.com
任何政策的实现都应该是一个循序渐进、逐步推进的过程。但有关数据表示，从今年2月国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》至今，药店门诊统筹政策已经在全国140多个地级市执行，4万多家药店纳入统筹。全国范围内门诊统筹药店落地的进程大幅提速，远比药店预想的快速很多，从而导致很多药店准备不足。中国药店：www.ydzz.com
这一方面与药店参与门诊统筹的准入标准有关。尽管国家医保局鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，但很多地方医保局制定的是“宽进严管”的政策标准，药店的申请条件较为宽松，应纳尽纳。而参与门诊统筹后，很多药店因对政策的理解度不够，实操中有很多不合规的行为，从而受到监管的惩罚，由此各种抱怨的声音随之而来。中国药店：www.ydzz.com
浙江英特怡年大药房质量总监郜金华表示，有的地方医保部门对于药店人员的专业性、品种匹配、内部管理要求不严，药店准入门槛低，导致药店先参与门诊统筹，经营中出现了大小不一的问题，监管部门再去通过责令整改、罚款规范其经营行为。因此，前期政府对于门诊统筹药店的准入门槛应高标准，也不能全面放开，要有选择性地逐步推进。中国药店：www.ydzz.com
在不少零售药店高管看来，门诊统筹从长远来看为药店行业提供了政策机遇和发展空间，但是政策的快速放开并非医保部门的本意，而是消费者逼迫下的“不得已而为之”。今年年初，武汉、广州、贵阳等地上演了个账改革“游行风波”，很多退休老人被谣言蛊惑因个账钱少了而向政府讨说法，成为药店门诊统筹的催化剂。中国药店：www.ydzz.com
“门诊统筹的核心价值是要进行资源的优化重组，减少医疗机构资源的浪费，提升患者服务效率和满意度。但医保部门的决策一定程度上是被逼的，只有极少数地区真正考虑零售药店的需求。被逼迫做的决策效果肯定不会太好，无论是政策的制定还是药店的准备上都会有所欠缺。”云南某连锁药店高管表示。中国药店：www.ydzz.com
不过，中国社会科学院经济研究所公共经济学研究室主任王震认为，有的地市以前个人账户缴费比例高，个账改革后老百姓心理落差大，加上医疗保障的便利性不够，老百姓自然有情绪，但这并不是医保部门加速药店门诊统筹的直接原因。“药店纳入门诊统筹是我国医疗改革的必然之举，不管是被动还是主动，这都是国家必须要做的事情，不会因为药店执行中有情绪有问题就停滞。各地医保局和药店行业都应该积极支持和参与，谁能抓住机遇，谁就能占有市场，未来行业的集中度加剧、优胜劣汰是必然趋势。”中国药店：www.ydzz.com
医保回款延迟 基金控费不详中国药店：www.ydzz.com
因为涉及统筹基金，监管部门对于药店医保基金的管控将更加严格。根据《中国药店》的调查，大多数零售药店主要关注两个问题，一是医保基金的回款，二是医保基金的额度。中国药店：www.ydzz.com
药店医保结算回款延迟在部分地市表现比较明显，特别是对于跨区域经营的连锁来说，资金压力较大。湖北某药业连锁总经理透露，根据国家医保局的规定，零售药店的医保结算回款不超过30天，但有的地区两三个月才结一次，有的地区半年都没有结款，药店要经常催促才有进度。药店如果销量好，一下要垫付大几百万资金，负担确实很重。中国药店：www.ydzz.com
有药店认为医保基金的回款不及时和当地的医保局基金紧张有关，但事实上并非如此。根据医保局公布的信息显示，2022年，全国基本医疗保险基金收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余0.63万亿元，其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元。总体上看，医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。中国药店：www.ydzz.com
医保基金回款慢一方面是因为医保部门和药店的协议中没有明确规定结算周期，政策执行力度不够，一方面可能是技术滞后。王震透露，“有的地区医保局和医院、社区卫生服务站等医疗机构的协议管理中约定半年甚至一年才结算一次，现在药店参与后，结算系统不支持，系统和药店的对接还需要时间。但从医保总量来看是足够的，药店不用担心，毕竟相较于医疗机构的基金结算，药店的钱并不算多。”中国药店：www.ydzz.com
江苏大德隆医药连锁有限公司总经理李向阳表示，在门诊统筹政策放开初期，徐州地区很多药店门店销售出现了井喷式爆发，医保基金使用量比较大，可能会给医保基金拨付带来一定困难，现在已经正常运转了。“其实和药店一样，医保部门对于新政策的衔接落实也有一个适应和改善的过程，药店企业应该给予理解。”中国药店：www.ydzz.com
在医保基金的控费方面，医保部门尚未对药店提出具体的指标和额度，很容易造成医保基金的过度使用。湖北某药业连锁总经理担心到，由于政策执行时间短，现在还不确定医保基金会不会超负荷，但是如果缺口较大怎么办？会不会让当地的药店按照比例来分摊？江苏某药店执行董事也表示，当地医保部门只规定了老百姓购药的起付标准和报销额度，而对于一次性购买多少药品并没有限定。虽然政策促使医保药品销量增长明显，但也会出现大量囤药行为。“比如补益类中成药，消费者其实可用可不用；有些违法分子利用患者医保卡盗刷倒卖高值肿瘤药品等，这些都导致了医保基金的浪费。”中国药店：www.ydzz.com
据了解，门诊统筹早于全国实施的杭州地区，医保部门对于药店统筹基金的使用有细致的年度考核指标，比如人次、药占比等，一旦超过限额就要克扣医保基金，政策的严苛导致药店有很多业务不敢做。中国药店：www.ydzz.com
云南某药店高管认为，从政府角度来看，门诊统筹是为了缓解消费者的购药压力。但行业里，一定会有一些药店利用统筹之便，通过不合规的手法密集销售OTC药品，政府会怎么看？政府会觉得药店不讲规矩，只追求利益，未来还怎么给政策？只有严格遵守国家政策，合规合法经营，政府才会为药店企业提供更多的支持。中国药店：www.ydzz.com
处方流转难在哪儿中国药店：www.ydzz.com
处方流转不通畅是制约药店享受到门诊统筹红利的关键。国家医保局数据显示，截至7月18日，已有26个省份依托全国统一的医保信息平台，完成省级统一的医保电子处方中心上线应用，可实现全国跨省的电子处方流转互认及医保线上结算，其中接入定点零售药店6.63万家。看似处方流转的技术路径已经打通，但药店人普遍反映，处方能流转出来的仍极其有限。究其原因：中国药店：www.ydzz.com
首先，从信息技术上来看，医保电子处方信息化接口改造任务量大，需要药店的信息系统和医保部门、医疗机构实现连接，药品必须统一赋码，但很多药店还没有完成。已经处于测试阶段的电子处方流转平台在个人隐私保护、电子处方的传输和存储安全、医疗人员接受度等方面还有待于提升。另外对于老年人，医保电子处方可能存在一些不便之处，例如操作复杂、界面不友好、输入错误等问题。中国药店：www.ydzz.com
其次，从监管上来看，原先医保局对药店个人账户没有监管，统筹后担心监管跟不上，不敢“一刀切”，因此各地推进速度不一。而且，各地的经济发水平和财政状况不同，对于医保基金管理的要求不同，必然会对处方外流模式、处方量加以管控。中国药店：www.ydzz.com
第三，医疗机构不放心也不愿意让处方流转出去。一方面是为了风险防范，由于药店的执业药师数量不够、专业程度不高，难以满足电子处方审核的要求，处方流出去一旦出了问题是谁的责任；一方面是利益和生存问题。处方外流必然会真正触碰到医生、医院的既得利益，这已经是公开的秘密。中国药店：www.ydzz.com
在实践中，公立医疗机构将处方外流到药店不免会有各式各样的“小心思”。有些医院会注明“应患者要求所开，对安全不负责任”，将责任扔给药店。有些医院系统和药店系统虽然打通了，但是医院的药品目录和药店不同，患者想在药店购买的药品医院没有，处方“想开也开不出来”，所以医院就只能替换药品。且大多数公立医院只会在院内药品库存不够的情况下，才会将处方外配。中国药店：www.ydzz.com
据某连锁药店董事长反映，“以前有医生通过厂家代表‘做工作’，不开具医院规格而开具药店规格的药品，让处方流出去。但现在随着医改和医药反腐，很多医生不敢这样操作，处方自然出来的少了。”中国药店：www.ydzz.com
据透露，门诊统筹改革前，一些药店与医院、厂家达成共识，操作过一种处方流转的模式，方便患者在药店购药。但门诊统筹实施后，医保部门不认可这种做法，减少了处方外流。比如医院在系统中设置一个导诊单，打出来和病例贴在一起，作为患者的诊断证明。按照处方管理规定，只要患者的姓名、编号、规格、品种、诊断结论等信息齐全，药店就可以把其作为处方，让患者在药店购药。但现在医保局要求，必须是正规的处方，每笔业务都需药店将处方扫描上传至系统，再扫描导诊单就不合规了。中国药店：www.ydzz.com
门诊统筹后，很多省市试点互联网医院来承接医保处方，但有药店认为互联网医院的医保管理不太规范，存在审方系统不健全、执业药师水平参差不齐、先开药后补方、过量开药等各种风险隐患，容易造成患者投诉，也不利于医保基金管理。虽然现在国家提倡发展互联网医院，但是监管的步伐相对缓慢，因此一些国有药企不是很提倡接收互联网医院处方。“除非是慢病患者，我们才会考虑让其到互联网医院开方，绝大部分患者还是建议去医疗机构开具处方再到药店，有一个诊断的过程。”郜金华表示。中国药店：www.ydzz.com
政策细则不清晰 门店经营“踩雷”中国药店：www.ydzz.com
门诊统筹对于药店行业来说，作为史无前例的战略，其实是一把“双刃剑”，用得好大有裨益，用不好伤痕累累。如今，药店多多少少都被政策伤到了自己，这与政策细则的不清晰密切相关。中国药店：www.ydzz.com
国家医保局提出，要完善定点零售药店门诊统筹支付政策，包括明确门诊统筹基金支付范围、完善门诊统筹总额预算管理、加强门诊统筹医保服务协议管理、做好门诊统筹费用审核结算。同时，要明确定点零售药店纳入门诊统筹的配套政策，包括加强药品价格协同、加强处方流转管理、加强基金监管。此外，要强化组织保障，包括加强组织领导、做好政策宣传和强化部门协同。虽然政策大方向、框架很明确，但由于医保统筹在药店推进比较匆忙，且药店经营各环节琐碎，具体执行中可操作性的细则并不清晰，药店很容易违规犯错。中国药店：www.ydzz.com
很多定点药店的医保统筹资金经医保部门审核后，相当一部分无法结算。比如，有些药品限定三级医院使用，二级医院开的处方在药店无法结算；很多超适应症药品，医保能刷，但是不一定能在药店结算等。中国药店：www.ydzz.com
有些统筹报销药品限定了使用范围，但是如何界定非常模糊，店员无法分辨。“复方阿胶浆限定重度贫血患者使用，何为重度，店员没办法区分，必须要凭借医院的诊断证明判断，患者购药体验非常不好。一旦药店区分错，让患者使用医保购药就属于违规。”再如，医保部门对药店配药服务协议中提到，配药一般不得超过××日用量，急诊处方一般不得超过××日用量，但实际销售中店员也无法确定用量。“像外用的贴膏，一盒10贴，正常一天贴1贴，可以用10天，但是如果几个部位一起贴，时间就很短，这个就不好界定。”由于对药品的销量把握不准，店员经常超量销售，等报销智能审核时，数据提示异常，罚了款药店只能再去申诉。中国药店：www.ydzz.com
由于统筹类药品有自付比例要求，不同的药品自付比例不统一，且同类药品不同厂家生产的自付比例也不同，这样就带来顾客实际报销后的价格差。目前，医保部门还没有相应的目录明确各类药品的自付比例，所以店员无法提前告知顾客哪个品牌的药品报销额度更高，可能会造成销售中产生争执和矛盾，销量和客流减少。中国药店：www.ydzz.com
有些地市药店医保系统的信息化水平不完善，患者在药店门店刷医保卡后，只能看到在该药店的消费记录，而不知晓其所有的购药记录、医保余额等信息，不仅影响了顾客的购药体验，店员也无法为顾客提供合理的购药指引。中国药店：www.ydzz.com
短期看，门诊统筹实际落地情况让药店着实有点些失望，但长期效益会随着政策的完善逐渐显现出来。这一过程中，药品零售企业或许会有困惑、有抱怨，但它们仍然积极支持、勇于尝试，痛并快乐着。中国药店：www.ydzz.com
