中国药店－门诊统筹“双刃剑”下，药店“冰火两重天”

　　因门诊统筹政策在各地落地进展程度不一，各地门诊统筹药店在执行中显得杂乱而无措，呈现出不同的特点，面临很多考验，很多问题也随之浮出水面。

　　随着门诊统筹政策以及相关配套政策在全国范围内逐步落地，政策对医药零售行业上游工业和终端药店的影响逐渐显现。同时，因门诊统筹政策在各地落地进展程度不一，各地对起付线、报销比例、支付限额以及处方来源、支付价格、监管条件等设定的标准不一，对政策的解读和指导缺失或相关细节规定不清晰等，各地门诊统筹药店在执行中显得杂乱而无措，呈现出不同的特点，面临很多考验，很多问题也随之浮出水面。

　　为了解医药企业在政策落地过程中的现状究竟如何？《中国药店》向各医药零售企业展开了一次关于“零售药店纳入门诊统筹状况”的调查，通过对近百个样本的分析，结合对部分上下游企业的深入采访，能够初步发现一些共性问题，并呈现门诊统筹政策下的医药行业概貌。

　　行业重塑过程中，遇到各种各样的问题难以避免，但值得反思的是，仍有很多环节需要各方不断完善和调整。

　　各地政策进展不一，药店态度大同小异

　　门诊统筹政策在全国零售药店的执行情况，可谓“冰火两重天”。具体表现则是资质放开进度的快慢、政策推进范围的大小、政策准入门槛的高低不同，等等。在政策不明朗的情况下，各地医保局和药店不断摸索和试错，因而落地效果呈现参差不齐。

　　2月15日，定点零售药店纳入门诊统筹管理通知发布之后，相关机构检测到，截至7月，全国已有20省公布了试点药店名单，占比65%，涉及城市数量达140个，获得统筹资质的门店数量超过4.4万家。其中，已公布3000家以上门店的省份有湖北、江西、辽宁、内蒙古、陕西、江苏等，已公布700家以上门店的省份有四川、上海、贵州、湖南、河北等。《中国药店》8月上旬收回的调查问卷也显示，连锁总部所在省或地市已经执行门诊统筹政策的样本占比为68.54%，这与上述数据相契合（见图表1）。

　　政策落地覆盖面逐渐铺开，从不同的维度来看，各地呈现不同的特点。

　　政策推进范围不同

　　从政策推进的范围来看，省份之间存在差异，一些省份执行城镇职工和城乡居民“两条腿走路”。与全国大多数省份针对定点药店仅开通了职工门诊统筹服务不同，今年5月，湖南不但城镇职工基本医疗保险定点零售药店门诊统筹购药业务已经在14个地市州全面执行，其城乡居民医保也开始执行门诊统筹政策。据原湖南省药品流通行业协会秘书长黄修祥介绍，后者比前者的影响更大，因为湖南6000多万的参保人员中，城镇职工（含退休职工）大概只有1000多万，但是城乡居民医保参保人数有5000多万。

　　目前，以上两个政策都已经在长沙全面推行，长沙已将当地1/10的药店纳入第一批城镇职工医保门诊统筹药店范围；同时，已有1200多家村卫生室开通了城乡居民医保统筹资质，但乡镇药店暂未纳入其中。虽然两个政策在封顶线上有所不同，但后者因受众广，若在其他地市进一步推广，将会对湖南乡镇药店造成极大冲击，黄修祥分析，那时绝大部分城乡居民参保群众，可能会把主要的购药渠道转向基层医疗机构，即乡卫生院、村卫生室等。

　　准入要求有差异

　　从“统筹资质准入要求”“支付报销力度” 两个维度来看，不同省市之间存在较大差异。例如，武汉的统筹资质准入较宽，基本没有门槛，广州和成都则相对严格。以成都为例，其在医保定点资格、违规违约考核、医保相关的信息化改造、具备执业药师或医保管理人员等方面都有要求，同时设有一定的起付线和最高限额。再以执业药师配备为例，湖南个别区域对门诊统筹定点药店的人员配备有要求，如1个门店需配备2个执业药师；河南则要求，若有中药业务，还需配备一名中药执业药师，且营业时间在岗。药店普遍认为这样的要求明显过高，不符合目前执业药师数量过少的实际情况。

　　此外，一些地方相对谨慎，对申请纳入统筹的药店身份、统筹药店的数量等也进行了限制。在门店的身份要求上，江苏一些城市首先对医保便民药店和“双通道”药店进行放开；而一些城市则对慢性病定点门店优先放开，比如，陕西铜川市第一批门诊统筹资质只对慢病定点药店放开权限，且无需申请；徐州市则对药店实行分级管理制度，1月份优先对A类药店的门慢、门特药店放开权限，3月彻底放开，将ABC三类药店全部纳入门诊统筹范围，同时执行分级管理制度，各级药店的职能范围也不同。

　　即使处于同一省份，各个城市、县城的标准也都会有差异，甚至没有公布标准就审批了药店。湖南竹海堂大药房连锁有限公司总经理伍迎珍表示，湖南省的省会和地级市呈现了两种不同的状态。比如，长沙对所有已开通门诊慢特病药品或“双通道”单行支付药品等服务的定点零售药店放开准入权限，药店可自行申请，很多100平以下的社区店被排除在外；而其他地市县则增加了一些要求，比如一些县城要求药店在2022年服务医保职工人次达到3500以上才有资格申请，这导致很多乡镇药店因达不到标准而被排除在外；一些县市甚至没有出台相关政策规定准入条件，只是参考省级文件或市级执行情况，将部分平时在合规经营上表现良好的门店直接纳入。

　　在统筹药店的数量规定上，各地也各有不同，部分地区门诊统筹落地慢，少数省市放开的又多又快。比如，因政策特殊，湖北和江西、陕西三省公布的门诊统筹药店数量较多，占全国目前所有统筹门店的比例或超50%，贵州则在一周内迅速铺开门诊统筹药店。

　　大多数省市则有限制，据唐山鸿译药房连锁有限公司董事长张志刚介绍，唐山医保局规定“同一法人名下定点零售药店最多可申报三家”，这导致唐山地区目前虽共有1000多家门诊统筹药店，但分布在唐山市区的只有100多家，数量不多。同样，河南全省准入数量目前也只有120家，长沙市也仅将本市10%左右的医保定点药店（500多家）纳入统筹，与附近的湖北等省份有过大差距。对于没有统筹资质或资质较少的定点药店而言，将面临着客流流失，他们迫切希望准入条件适度放宽、资质放开进度提速，增加统筹门店数量。

　　此外，一些连锁药店反映，相关部门在市级和县级统筹药店资质放开中，对小连锁存在不公平现象。河北某市一连锁药店相关负责人反映，作为本土县域连锁，目前只有一家门店通过审批，而其他两家跨区域的连锁在本县共计已有十多家统筹门店，“他们通过市里直接审批，而我们需要先报到县里，再由县里向市里报批，但大多均未被市里通过。”目前，该连锁想申报但无渠道、不给批，只能眼睁睁看着企业业务受竞争对手影响。

　　参与态度前后有变

　　“门诊统筹政策是把双刃剑，用的好，对销售、客流都有利好，用不好就会产生内伤，而现在‘伤到自己’的现象已经在药店表现得淋漓尽致。但门诊统筹是医改的必然趋势，零售药店一定要跟着走，即使是被动接受，即使起初因不懂而被监管部门查得鸡飞狗跳，也要去争取。”贵州一品药业连锁有限公司董事长夏江的一席话，说出了药店人的心酸现状。

　　根据调查问卷，70%以上的样本药店对参与门诊统筹持积极态度，15%以上的样本药店对此表示比较支持，先申请下来之后再谋定而动，而5%左右的样本药店表示先观望，待时机成熟再申请，而明确表示不支持、消极抵抗的药店仅占1.16%（见图表2）。以湖北为例，药店整体的参与度很高，除了十堰等因医保局顾虑多还未有执行，武汉、黄石、鄂州等城市的药店和相关部门都很积极。

　　持观望态度的药店中，也不乏因执行中遇到很多问题而无奈停滞、态度稍有转变的连锁，大致有以下几种担忧：一是支付价过低，如云南规定按药店采购价结算，让很多药店的积极性大打折扣；二是系统不通、处方流不出，空挂着资质没价值；三是担心医保基金有限，企业不能及时回款；四是投入高、监管严，没有看到效果却先投入，因而继续推进的积极性不高。

　　从目前各样本连锁的统筹门店数来看，数量在50家以下的连锁占比最多，为67.5%，其次是统筹门店50-100家的企业，占比为11.25%，占比最少的数量区间是500-1000家，为2.5%（见图表3）。而从统筹门店占药店总数的比例来看，呈现两极分化的状态，占比低于10%的样本最多，比例为39.74%，占比高于70%的样本次之，比例为19.23%（见图表4）。由此可见，绝大部分药店开通资质的门店数都较少，为减少竞争压力，一些省份药店希望第二批能将更多门店纳入的愿望更迫切，不管以后怎样，先申请下来再说。

　　处方来源是瓶颈，药店客流回流医疗端

　　许多药店已经获得统筹资质几个月，如今门店的销量、客流量、处方量是否有变化？根据相关研究人员对武汉、成都、长沙三个典型城市的药店，在高血压、高血脂以及糖尿病用药方面的分析得出，与疫情前的2019年同期相比，三地统筹药店的“三高”药品店均单产均有明显抬升。但从调查问卷和实际采访中得出的结论并不乐观。

　　销量和客流量增长不乐观

　　从销量的变化来看，大多数药店表示销售量有上涨但不明显，甚至可以说是微乎其微；一部分药店也表示没有增长，利好未显现。陕西鑫远大药房医药连锁有限公司董事长肖晖表示，旗下所有统筹门店，每月一共能支付十几笔统筹订单就已经很难得，甚至某一大店自开通至今只接到一单，进店刷统筹报销的顾客很少。

　　由图表5、6可见，门诊统筹药店销量无增长的药店占比34.18%，有增长的药店占比40.5%，其中，销量同比增长5%以下的药店占比最多，为37.5%，同比增长5%-10%的药店占比次之，为23.61%，同比增长50%以上的企业占比最少，为1.39%，而竟有22.22%的药店表示销量不升反降。多位业内人士表示，下降或与消费者手上可支配的个账资金减少有关。

　　从客流量的变化来看，门诊统筹资质并未给药店带来多少客流，即使客流有增长也远不及医院的客流增幅，如图表7中，门诊统筹药店月均客流量同比增长低于1%的药店占比最多，为39.13%；同比增长在10%以下的药店占比达92.75%，可见客流增长也很有限。在这一客流竞争赛中，医院、社区卫生机构等因能开处方更占优势，大部分药店的顾客回流到医院，药店购药渠道反而不便利了。根据某省医保局的统计数据，2023年4月与1月相比，该省医疗机构的就诊人数增加了31%，增加了300多万人，患者在门诊的消费金额则增长了36%，增加了3亿多元。据悉，随着统筹政策的逐步推进，目前该省顾客回流医院的情况更严重。

　　处方来源受限是主因

　　导致各省市的统筹药店销量、客流量很少的主要原因是接不到处方，了解各地药店的具体情况可归纳为以下几种情况：

　　处方来源受限，合规有难度全国各地对处方来源的规定各不相同，大体可分为四种途径：定点医疗机构纸质处方、系统对接电子处方、纳入协议管理的互联网医院电子处方、自开诊所处方等。从调查问卷的结果来看，大多数区域都允许纸质处方的使用（占比63.16%），但对第三方互联网医院电子处方的效力不认可，即使认可其规定也较为严格。少部分省市较为开明，前三种渠道来源的处方都允许，极为个别的城市会四种来源的处方都允许。其中，允许自开诊所处方的药店占比为10.53%（见图表8）。

　　总体而言，处方流转限制很多，各地对处方来源的认可卡得很严。执行中的药店也越来越摸不准门诊统筹政策到底往哪个方向走。很多连锁自开通统筹系统后一笔未刷，大多是因为合规有难度、没有符合条件的处方，从而无法刷卡、不敢刷卡，只能选择观望。

　　从目前部分允许纸质处方流转的区域来看，其对流出处方的医疗机构有规定，需是二级甲等以上医院的处方，或是社区服务中心、乡镇卫生院的处方，个体医院和诊所被排除在外。然而，纸质处方虽被广为认可，但履行的相关手续较多、流程繁琐，如需要医院盖章等，在医院不配合的情况下，处方根本流不出来，药店和患者都处于较为尴尬的境地。

　　电子处方流转平台尚未建成。尽管全国统一的医保信息平台已经建成，且部分省级统一的医保电子处方中心已经上线应用，但实际上，大多数省市的处方电子流转平台仍未完全建成，系统没有真正打通，根本无法使用。河南某连锁负责人表示，即使建成，短期内可以预测到处方不会实质流出。少数城市如武汉、黄石，目前可以接纳全国的电子处方平台上的处方，但预计今年下半年湖北省电子处方流转平台即将建成，届时只认可湖北省指定的医疗机构电子处方，48家医疗机构可以和药店流转，这意味着湖北的药店必须切换到省级平台，而能否与医疗机构洽谈合作成功，药店并没有决定权。

　　互联网医院处方合规合法性不明确。在纸质处方难流出、电子处方平台未建成的情况下，互联网医院成为很多药店的希望。但目前，全国大多数省份都不认可公立医院以外的互联网医院开具的电子处方，极少数城市如江苏邳州、陕西渭南、湖南长沙，接纳处方的规定较为灵活，可接纳当地医保局认可的第三方互联网医院平台的电子处方。而一些地区即使认可互联网医院开出的电子处方，也是有非常严格的规定。

　　伍迎珍介绍，长沙规定有资格开互联网电子处方的医院需同时满足几个条件：一是在湖南省有实体医院，二是有互联网医院资质，三是互联网医院需要备案。长沙对满足条件的私立实体医院的互联网医院也给予认可，但其他一些严格的地区则要求只有公立医院才可以，或者即使部分省份认可私立医院，也是既限医院数量，又限处方量和金额。而公立医院因为利益，不可能让处方流转出来，私立医院则只能流出有限的一部分处方，药店基本很难沾到光。

　　开诊所获处方不能完全复制。在处方难以流出的情况下，很多药店通过开诊所的方式来获得处方，但不熟悉政策的药店往往碰壁。一些地方根本不认可私人诊所开具的处方，或者只有门诊统筹药店认可，而“双通道”、门慢门特不认可。另有一些省份即使诊所具备门诊统筹资质，其开出的处方也不被医保局认可，反而被认定为违规，导致这些支出的金额无法结算，只能自认倒霉。因此，这条路也未必走得通。由图表9可见，有意向开诊所，但实际执行中有困难的企业占比最多，为43.24%；明确表示无意向的企业也不少，为41.89%；只有14.86%的企业选择了开诊所。

　　院内院外品种有差异此外，即使有处方流出到药店，因一些医院品种与药店品种不同，医保编码不同，也无法在药店实现刷卡报销，导致药店客流和销量受影响。比如，为医院供应头孢的供应商，不对药店供货，使得药店不得不寻找其他药品替代，在厂家、规格、剂量、产地等方面有差异，进而导致医院开出来的头孢，在药店没有相同医保码的药品与之匹配。

　　药店对集采商品无话语权，降价成主旋律

　　门诊统筹药店药品，国家有限定医保支付价，但各地对医保支付价规定不同，关于加价率的要求也不一样，比如上海、浙江允许加价15%，而有的地方则要求药店按照医保支付价格，甚至进价销售。在药店已经没有利润的时候，若药店还拿不到集采品种，就会导致门诊统筹变成鸡肋。

　　药品支付政策不友好

　　关于门诊统筹药店医保支付价格是否与当地挂网价格一致？样本药店大致反映出两种状态，一种是医保支付价格不受挂网价格限制，可适当上浮，选择这项的占比为30.12%；另一种则是两者必须完全一致，选择这项的企业占比最多，占比有40.96%。此外，仍有28.92%的样本企业表示政策尚不明确（见图表10）。

　　一方面，仍有较少一部分地区暂时没有做强制要求，比如陕西某地级市，医保局也曾选取一二十个品种作为试点，尝试执行医保支付限价，但终因药店与医院商品目录存在差异，医保局在系统内部限价的技术操作上还不成熟，无法出具落地细节而不了了之。目前当地医保局仍按照药品的零售价给予结算，药店仍有部分利润空间。

　　另一方面，很多省市要求强制支付价与挂网价一致，医保控价范围扩大到所有厂家和规格的集采品种，要求药店按照医保目录药品的集采价格销售，不允许加价，导致药店的利润空间降低。西南某药店负责人表示，若药店纯粹只要流量不要利润，药品价格与医院同价，那么自身企业一年约亏损7千万。药店希望这些药品价格在挂网价基础上上浮一定比例，但令药店担忧的事情是，支付限价或将不断扩围。

　　虽然，到底是执行零差价，还是允许上浮15%，很多地方在政策上并未给出明确的解读和指导，但是残酷内卷的竞争，已经让很多药店被动零利润销售。同时，随着集采的不断推进，以及越来越多的省份实施医保支付限价，黄修祥预测最迟在2025年年底之前，医保目录里的商品都会形成一个医保支付指导价，届时对零售药店的冲击将会更大。

　　集采品种采购困难

　　医保支付价来源于集采，但药店对集采商品采购无话语权，往往采购困难。据了解，与过去相比，今年厂家在采购平台上的配合度有所降低，或品种无利润，或产能跟不上，常常对零售药店停止供货，优先供给医疗机构；同时，由于在平台报量前无法得知中标商品的厂家，属于盲报，零售药店因担心中标的是企业未经营或根本不需要的药品，因而报量很谨慎，只报一小部分，但也会出现因报量少，而导致药店实际需求量产生了巨大缺口。这都让药店无法享受到集采价格，不得不另择商业公司采购，进而导致部分集采品种的进货价高于医院，药店只能不销售或限量销售，并通过关联销售拉回部分利润。

　　调价商品方面，虽然药店与医院重合的集采品种数量有限，但随着政策的推进，门店涉及的集采药品不断增加，需要降价的品种也随之增加。江苏大德隆医药连锁有限公司总经理李向阳表示，药店在阳光服务平台上采购时发现，很多药品集采价格比在商业公司采购价格更低，药店也必须根据市场情况调整价格。每增加一个集采品种，原有的商业配送药品转为集采平台配送后，无论是进价还是销售价格都出现了变化。从3月份至今，大德隆集采药品调价的商品已经有近200种。

　　通常调价的品种往往是心脑血管、糖尿病、高血压之类的药品，各连锁为了与医院竞争、招揽顾客，大都选择赔本销售。样本药店中，门诊统筹药店调价商品占比低于5%的药店占比最多，为38.36%，调价商品占比30%以上的药店占比也不少，为19.18%，可以预见，未来这一比例将会进一步提升（见图表11）。

　　门店统筹药品的配比方面，样本药店中，40.54%的药店选择将门诊统筹药店的医保目录药品配比控制在20%-40%，其次是25.68%的药店将其控制在40%-60%区间，而相关配比在80%以上的药店最少，为10.81%。很多连锁认为，进入统筹后，并没有给药店带来很大利好，除了整体大环境不好外，还因为统筹之后，心脑血管药品销售占比提高了，而慢病是药店毛利率较低的品类。从图表13也可看出，门诊统筹药店毛利率与过去相比，负增长和提升0%-5%的样本药店最多。为了控制毛利率，让门店生存下去，很多药店有意识地控制着这类医保商品在门店的配比。

　　但并非所有医保局对于医保目录占比都没有要求，以徐州地区为例，按照药店ABC等级设置的要求，降压降糖类基础类常用药品，必须配备相应数量的集采类药品，比如要求B类药品必须配备80种以上，其他的允许药店直接从商业、工业另外采购。此外，一些认为目录越多，刷医保越多，生意越好的连锁，早在三年前，就已经做了精细的商品梳理，淘汰了很多非医保药品，如消字号商品，补充了能刷医保的医疗器械，实现了医保目录药品配比在70-80%。

　　统筹门店成本高，违规代价大

　　在执行门诊统筹政策过程中，很多药店因投入成本高、监管严格、账款无法回收、技术对接有难度等，而对统筹政策不敢报太多希望。

　　成本提高，工作量加大

　　门诊统筹药店对人员和软硬件的配备都有明确要求。一方面，一些地区要求执业药师必须在职在岗，且注册到本店，审方时需要执业药师扫码认证、刷脸，一些地区甚至要求配备两名，这对药店的人才培养和成本投入都提出了挑战。另一方面，部分省份对统筹门店的视频监控存储和网络配置有要求。比如，湖南的一些县市对设备配置的要求进一步提高，一个门店硬件投入就需2-3万元，包括刷脸设备、摄像头、电脑等，在产出未知的情况下，当地很多药店参与的积极性不高。

　　再如，河北要求统筹门店的视频监控内容要保存2年，这需要不断扩充内存，而一块硬盘的价格在几百元，对于门店较多的连锁来说，开支并不小；陕西一些地市在完成省级统筹对接后，需要使用指定运营商的网络，否则会被限流，加上企业原有的网络，很多药店都是“双网络”运行，成本支出加大；一些省份要求医保进销存系统使用率需达到100%，否则取消资质，即涉及医保目录里刷卡的销售数据，必须得在医保电脑系统里进行进销存做账，这意味着店员在录入到企业的业务系统后，还需重新手工录入医保系统，工作量加大。

　　监管严格，账款无法回收

　　门诊统筹看起来是一块大蛋糕，但是稍不小心就会面临违规风险。从全国来看，各地对统筹药店的管理措施都很严格，比如，药店刷脸才能购药、监控及时链接到医保中心、通过大数据分析进行中成药排名等，以避免一些药品的不合理使用。同时，在发现违规之后，不但药店违规刷出的钱要被扣掉，限期整改，严重的还要取消统筹资格，近期这样的案例不少。

　　合法合规的连锁较为谨慎，因为有以下担心：一是没处方、政策不明朗下，没有效益，但违规会给自身造成损失，故而按兵不动；二是由于统筹账户资金不累计，很多顾客在多方的怂恿下，短时间内通过不合理用药、套刷等方式将额度用完，这有可能导致统筹基金被刷穿，收支盈利情况较差则意味着现有的较好的报销政策也将无法持续，比如调整报销比例和封顶线，或账款无法收回，最终害的还是药店自己。

　　此外，连锁比较在意的结算环节，从统筹以前的医保报销情况来看，少部分地区可做到按天、按月结算，大多数企业结账周期都在30天以上，一些医保基金压力大的城市，医保回款甚至不定期、不定额、没规律，最长可拖至七八个月。对于统筹基金的结算，很多地区还未实际操作，一些连锁担心结款慢、垫付回款的周期长，故而相对谨慎。据了解，很多大连锁尽管已经开通了门诊统筹，但在企业内部未进行大力推进，亦是有此顾虑。同时，具体操作中，报销比例和额度不清晰，信息系统对接不兼容等技术门槛，也让药店一头雾水。


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门诊统筹“双刃剑”下，药店“冰火两重天”

【2023年09月上半月刊总第306期】【作者：姜志敏】【阅读量：18031】【大 中 小】【打印】

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