中国药店－放开门诊统筹，谁的春天来了

　　对零售药店来说，改革带来的影响是短期利空，长期利好。对这一利好，是否能够接得住，如何接，所有的企业都在试图寻找一条最优路径。

　　在关于纳入门诊保障试点后，零售药店会如何兑现政策红利，“以价换量”一词被频繁提及。这也反映出零售药店企业对新政未来走向的乐观态度以及对市场潜力的长期看好。

　　在医保统筹账户已经向定点药店有条件打开的河北市场，省本级门诊保障试点药店已经开通门诊统筹报销功能三月有余。在此背景下，试点药店迎来的是市场的短期爆发还是长期利好？未来实现“以价换量”的把握有多大？大门已经打开，春天还有多远？

　　雷声很大雨点还小

　　承德市一家门诊保障试点药店负责人透露，作为首批试点门店，至今已经运行近两个月，但是在客流量、销售额、处方单量上产生的效应远不及预期。“接通门诊统筹后，一个月的平均处方单总金额在四五万左右，OTC约有两万，总的来说两者是一个七三比例的关系。”

　　该负责人表示，几年前她所在的门诊统筹试点药店就已经被认证为“双通道”药店，医保支付设备齐全、信息对接畅通，作为一家大型院边店，客流也相对稳定。因此，按照预想，门诊统筹开通后，只要合规的处方从医院流转到药店，参保人就可以实现医保支付，在客流和处方药销售上会呈现出一个短期爆发的态势。但事与愿违，四五万金额的“成绩”对于药店的整体销售，就是杯水车薪。

　　谈及原因，她认为除了处方流转渠道不畅通、宣传力度不够等原因外，医保部门、医院、药店，三大新政参与主体对政策本身理解不透、内化外部规则的能力不足、细节操作尚不熟练也是主要问题。“比如在医院，由于医生对新的平台系统操作也不是很熟悉，就会发生将门诊报销错选为住院报销的情况，患者拿着这样一张处方单到试点药店来自然是无法享受到相关药品的门诊统筹支付待遇。”

　　这种市场冷遇可以说并不意外。作为推进门诊统筹定点药店工作的先行者，河北省的试点之路还有不少问题有待解决。总的来说，新政目前雷声很大，但雨点还小。当前摆在药店面前的各种现实问题如同打地鼠，最“经济”的做法就是发现哪个错误，就解决哪个。

　　技术难题：系统对接不畅致使统筹结算延宕

　　在《关于将符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围的通知》（以下简称“通知”）中，河北省医保局要求各统筹区医保部门抓紧督促定点零售药店加快结算系统接口改造，实现与国家统一医保信息平台直连，让参保人员根据门诊保障定点药店出具的付费信息，通过社会保障卡或医保电子凭证完成医保结算。

　　然而，实际情况却复杂得多。目前虽然一部分门诊保障试点药店和医院HIS系统已经打通对接，药店已实现处方平台对接，患者持有处方或医保医师电子流转处方，到门诊保障试点药店购药，就可以享受普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊疾病等门诊统筹保障待遇。但是也有因为系统对接不畅，导致结算延宕的问题发生。

　　由于医保问题涉及的部门太多，每个地区的政策都不一样，完成试点药店结算系统的对接就要改造旧的医保电子系统接口，这个过程中需要很多部门共同配合，沟通协调难度较高。以往，地方医保更换一个系统，从系统业务需求的提出到开发测试，到数据转移上线，至少要花费半年的时间。但这一次，从文件下发到正式运营仅仅两个月的时间，难度倍增。

　　以承德市统筹区为例。据了解，因为新老系统结构改造问题，截至发稿日，该地区还有部分试点药店没有完成门店结算系统与国家统一医保信息平台的直连。结算系统的不畅通就导致了在一部分试点药店中，参保人无法享受到目录药品的门诊统筹保障待遇。

　　此外，《通知》规定，试点药店所销售的医保目录药品，原则上要通过河北省药品集中采购平台进行采购。实际采购价格高于药采平台挂网价格的，应在药采平台采购；低于药采平台挂网价格或药采平台没有挂网的可线下采购。这就意味着定点药店在成为门诊保障试点之前从其他渠道购进的相关药品需要提前“消化掉”，重新通过省集采平台采购后的药品才能使用门诊统筹账户报销结算。

　　而医保部门要求试点药店需要建立完整的药品“进销存”台账，所有经营品种购进、销售明细均应如实录入“进销存”管理信息系统。采购记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期、药品电子监管码等信息。

　　基于以上原因，无论是将库存药品调到其他非门诊保障试点门店，还是重新购进目录药品，一旦系统对接没有完成，试点药店就无法使用电脑自动完成相关药品的信息录入。“接口还在改造中，省医保局也没有给药店开放相关权限，所以我们现在只能手动输入购进的药品信息，这是巨大的工作量，尤其是对每天进销品种多达上百种的大店来说，人工和管理成本压力可见一斑。”王燕华说。

　　正是系统无法正常使用导致的这种短暂混乱局面，让在试点药店本就短缺的医保服务人员，更加心力交瘁。在这场系统切换的“遭遇战”中，药店曾向上级反映这些困难，得到的回复是，换用手工来处理结算。虽然在试点初期，一定是会出现系统不够个性化、不够精细化的情况，需要时间慢慢完善。可是，药店工作人员又多少双手呢？

　　处方难题：流不动的处方，留不住的客流

　　医保统筹药店模式，具有一个必要的前置条件，也是试点能否在更大范围内推广需要解决的核心问题——实现处方的顺利流转。

　　《通知》要求，河北省各统筹区医保部门要抓紧督促定点医疗机构的电子处方流转到门诊保障定点药店。各统筹区医保部门可结合实际，逐步将符合条件的一级及以下定点医疗机构开通门诊保障服务，并实现电子处方流转。对于参保人员在签订“互联网+”医保补充协议的互联网定点医疗机构复诊所开具的电子处方，在各统筹区之间互认，执行与实体定点医疗机构相同的待遇政策。

　　那么实际情况如何呢？“我们的省本级试点冶金大药房第五分店已经接入医院信息系统，打通了医院的处方和零售药店端的互联互通。但是包括第五分店，目前石家庄市只有三家药店可以获得定点医院的电子处方，其他试点药店都要凭借患者的纸质处方才可以销售药品，完成报销。”河北神威大药房经办主任李金俊说到。

　　无独有偶，王燕华也表示，自门诊保障试点政策落地承德以来，两个月过去了，试点药店承接的大部分都是纸质处方，并且数量较少，而电子处方流出的则更少。“这背后的原因有很多，像信息和处方有没有真正上传，医生、患者、医院、药店之间的关系链有没有清晰、畅通，这些都是处方能否畅通流转的基础。接下来，处方流转的路径能不能走顺，要看医保局有多大决心把处方流转到药店。”

　　据了解，为加速处方流转，此次河北省医保局开通了医保服务直通车系统，助力药店直接对接到医院的HIS信息系统，让医院的电子处方能直接流转到药店。就目前来看，尽管处方流转平台已实现对接，但后续处方外流的进程尚待观望。毕竟很多电子处方流转平台主要是由公立医院在医保平台的基础上搭建而成，医院对处方是否流出、流向何处依然保留着话语权。

　　处方流转问题，由来曲折，门诊保障试点药店对此也普遍持观望态度，并不看好后期电子处方量会迎来明显增长。对此，河北石药大药房相关负责人刘娅坦言：“毕竟参保人有双向选择，大部分人很可能会选择直接在医院问诊、取药。药店的机会则是定点医院不销售的高价特药，患者会因此流向前者。”

　　供应链难题：下得了单，订不到药

　　门诊保障定点药店能否做到“以价换量”获得市场认可，还需要做到“有药可卖”，没有这个前提，一切都是空谈。

　　如前所述，在药品供应链保障上，门诊保障定点药店原则上通过河北省药品集中采购平台（以下简称药采平台）采购药品。实际采购价格高于药采平台挂网价格的，应在药采平台采购；低于药采平台挂网价格或药采平台没有挂网的可线下采购。因此，河北的“国采”及联盟采购续签方案，中选企业也将保证河北省纳入门诊统筹定点药店的用药需求，并与门诊统筹定点药店签订三方供应协议，药店可拿到与医疗机构一样的价格。

　　而无处方购药也将更加便利。《通知》规定，对医保目录内非处方药品（不含中药饮片）实行无处方购药，确保参保人员就医购药“少跑腿”。无处方购药量原则上参照处方规定购药量执行。药店的非处方药销售，将按照7天和15天的原则定药量。

　　当然，以上只是一种理想状态下的情境设定。实际上，除去国药乐仁堂，其他门诊保障试点药店在目录药品的供应链保障上都不具备竞争优势，难以直接触达头部药企和品牌商品一些品种。例如，一个“国谈”品种，在河北省内只卖给A企业不卖给B、C、D，这样的供应链指向，对于A的竞争对手来说，就会存在很大的挤压作用；又或者有些企业因为供应链的影响，议价能力不足以以足够好的条件拿下某些品种，从而造成毛利率下降，甚至是不盈利的情况。

　　对此，刘娅深有感触：“虽然我们可以在省集采平台下单采购药品，但是厂家却不供应的情况时有发生。还有一种情况就是可能我们下了100单，但药厂能卖给你30单就很好了。原因有很多，可能是厂家出于地域保护的考量，某些品种只独家供给一家连锁。”这种担忧也使得未来连锁药店企业通过“以价换量”来兑现政策红利的可能性大打折扣。

　　破局之路

　　可以说，以上情境都是当下河北省门诊保障试点药店所面临的共同问题。但是，它们并不是不可攀越的高山，即使现今未有好的出路方向，仍然有几点可以考虑，破开当前之局。

　　第一，提高目录药品品种配备率，尤其是医院没有销售的高值特药，实现差异化竞争。

　　只有足额配备目录药品，才能满足顾客需求，起到引流作用，否则即便处方从院内流转到院外，也会发生“巧妇难为无米之炊”的情况。

　　由于中小连锁企业上游供应链资源差、管理弱，资金周转慢，抗风险能力不强等客观原因，想要真正解决品种配备问题，在刘娅看来还需要上游厂家和医保部门通过沟通协调来共同解决问题。

　　第二，提升门店药品陈列条件，在面积和空间上为顾客营造一个相对舒适的购买和获得服务的环境。

　　虽然河北省没有对门诊保障试点药店的营业面积作出硬性规定，但由于首批入围的定点药店基本都是“双通道”药店，因此实际营业面积都在100平方米以上。然而，要想使得更多的目录品种拥有足够的仓储和销售空间，为参保患者提供宽敞的药学服务、患者服务和休息空间，100平方米还是捉襟见肘。对此，刘娅建议150-180平方米是试点药店较为理想的营业面积。

　　第三，提高试点药店的药品配送能力，提升药品可及性，在保障用药安全的前提下，根据参保人员需求提供配送服务，充分发挥零售药店的便捷优势。

　　医保目录药品中一部分是冷链品种，其保存、运输、配送和使用均有别于普通药品。如果试点药店建立了高标准的储存、配送体系，既高效又安全地将药品送至患者手中，那么凭此优势，客流从医院回流到药店也将成为可能。

　　第四，增加医保人员配置，提升专业的药事服务能力，做到“专人专岗”，改进员工绩效考核方式。

　　据了解，目前由于时间仓促，门诊保障试点药店中很多相关医保工作都由店长代理，缺少专业人士专职负责与医疗保险信息中心日对账、结算工作及医保用药服务等相关的管理工作。所以试点药店医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业药师指导下为参保人提供服务。

　　另外，由于医保目录内多为低毛利药品，为了不影响员工工作积极性，保证合理收入，就需要企业改变传统的销量、利润和业绩挂钩的考核方式，逐步向以提高门店的规范和专业性为考核着重点的方式转变，综合考虑门店培训、慢病管理、药学服务以及团队协作等指标。

　　当下的焦灼和远方的蓝图

　　有业内人士将是否纳入门诊保障试点药店形容为“囚徒困境”与“纳什均衡”。简单来说，你不入“围城”，其他药店会争前恐后地进入；你不降低药价，很多人会降。“利润不敢想了，只要能进就行。”承德颈复康大药房相关负责人王燕华毫不避讳地表达了她对当下门诊保障试点药店短期内的不看好，以及长期打硬战最终实现“以价换量”的勇气和决心。

　　短期来看，一旦医保统筹账户在定点医疗机构和定点药店无障碍地同时打通、同等使用，终端市场势必会发生结构性的变化——药店部分客流回流到医院或社区诊所，药店零售终端市场份额可能下降，医疗机构终端市场份额可能上升。对此，刘娅认为，整体上看，受到体量以及“零加成”限制，门诊保障试点药店的开通，短时间内并不会对此前因个账改革带来的客流下降现象产生对冲影响。

　　长期来看，随着医保付费机制等系列改革的推进，药店零售市场份额可能大幅回升，相反医疗机构终端市场份额或将趋于下降。至于顾客会不会流失，刘娅表示关键在于药店自身，在于药店如何针对不同细分客群，做好品类调整和优化。同时，药店应根据自身的特点，发挥线下门店的优势，在慢病管理、患者教育、疾病预防、专业服务等能力上下功夫，更好地满足顾客多元化和个性化的健康需求。在服务延伸方面，药店还是有很多功课要做，有很多潜力可挖。

　　在职工医保个账改革的大背景下考虑，定点药店纳入门诊统筹实际上是在倒逼药品零售行业转型升级。门诊统筹制度改革对慢病的保障功能将得到进一步强化，零售药店作为慢病药品的主要销售渠道得到进一步的扩大，意味着零售药店新一轮发展机遇即将到来。

　　以往体育健身、养生保健品等产品在药店收入中占有相当一部分比重，个人账户改革后，已明确个人账户资金不能用于这些非治疗性的产品。医保资金的使用是有法律规定的明确范围，非治疗性产品本就不应出现在医保资金的支付范围内，不能因为这些违规使用医保资金的行为原先有就要继续延续下去。

　　总而言之，门诊共济统筹机制改革，除患者端外，还将全面影响医药供给端，整个过程无疑又是一次多方利益的再分配。对零售终端来说，改革带来的影响是短期利空、长期利好。但对这一利好，是否能够接得住，如何接，所有企业都在试图寻找一条最优路径。

　　“长远来看，个账改革给药店客流带来的影响是不可逆的，虽然目前个人账户内还有很多结余，参保人对这种变化还不够敏感，但是等到危机真正到来的那一天才做出应对就已经晚了。”李金俊说。他认为想要吃到 “以价换量”的市场红利，就一定要将自己锻炼成为耐力持久的长跑选手，零售药店只有找准在国家医药服务体系中的定位和价值，以专业服务为参保人健康增值，为医保部门降费增效，才能更好地应对未来的挑战和机遇。虽然要完成这些改变并非易事。

　　可以说，建立门诊统筹机制更像是一座工程，体量浩大，步骤多元复杂，往往需要多方面的改革同时进行，互相配合。蓝图正在绘制，焦灼也将一如既往。


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放开门诊统筹，谁的春天来了

【2022年09月上半月刊总第294期】【作者：高弘杨】【阅读量：25819】【大 中 小】【打印】

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